加強成本控制 促進公立醫院可持續發展

文/熊細衛（鷹潭市余江區中醫院）

公立醫院本身又同時具備公益性和經濟性，前者是社會主體制度優越性的體現，尤其是在有突發事件、自然災害、重大疾病發生時；后者是醫院發展的經濟基礎，有著市場屬性，醫院的發展同樣需要建立在充足的“人力、物力、財力”基礎上。在這樣的局勢下，公立醫院要想獲得更多社會價值和經濟效益，就要加強成本管理，實現降本增效的目的。

一、公立醫院進行成本控制過程中存在的問題

（一）成本預算缺乏剛性約束

部分公立醫院內部醫護人員并不具備一定的預算管理意識，很多人員都認為成本管理工作僅僅是財務部門的職責，與其他科室無關，所以也不會花費時間、精力在成本管控方面，導致醫院成本預算在實際執行中會面臨各種問題，成本預算職能也無法充分體現。如表1中所示案例。

表1中顯示該醫院在2019年基本都能夠完成預期目標，但是實際預算依舊與預期存在著很大差異。而2020年受新冠肺炎疫情的影響，很多指標都無法達到預期。而且該醫院在預算編制方式選擇方面也存在很大漏洞，部分科室會刻意虛報預算費用，所以預算結果所呈現的情況會與醫院實際情況有所偏離，但是領導層人員僅僅通過預算數據來了解實際業務活動和經營狀況，并不利于各環節實際成本的管控，甚至對其成本管理的權威性、嚴肅性造成了一定挑戰。

表1 GH公立醫院預算完成情況結果匯總

（二）成本核算不夠全面

1.全成本核算流程不夠完善

公立醫院在進行全成本核算時，可以劃分為五個部分——數據信息收集、分攤、計算費用、分析成本、成本考核階段，實現這五個環節的閉環管理，才能幫助醫院實現高質量的成本核算。全過程是從業務活動開展前期、中期、后期的管理，但是實際上醫院并沒有太多關注業務活動前的準備和業務活動中的監管等工作，也沒有設置專業的預算管理工作小組負責業務活動前的籌劃工作和業務活動中的監管工作，究其原因是醫院并沒有設置完善的全成本核算流程，相關崗位人員并不清楚正確的、規范的核算流程，所以使得實際成本核算會存在各種問題，其核算結果數據真實性、完整性、客觀性都存在著諸多質疑[1]。

2.對成本分析重視程度不足

在醫院進行成本核算時，開展成本分析能夠有效地提高核算質量和效率，也能夠為領導層提供真實、完整、可靠的數據信息，便于領導做正確決策。部分醫院雖然設置了成本分析環節，也安排了相應的人員負責，但是在實際業務活動開展中，根本不會有人關注成本分析，幾乎形同虛設。究其原因是因為醫院領導層及基層管理人員對成本分析的重要性認識不足，無法用發展的、辯證的眼光分析成本，所以最終導致了成本分析流于形式。

（三）成本管理缺乏內部考核和監管

1.成本管控結果考核方式有待改善

醫院成本管控的效果不佳，很大程度上是因為醫院并沒有為各崗位員工設置相應的考核獎懲措施，所以很多醫護人員并不能充分發揮其主觀能動性，積極配合成本管控工作的開展，最終成本管理效果也就無法到達預期。據有關數據調研，某地所有省市醫療衛生機構中，人力資源成本中占總成本均值為27%，但是有一多半的醫療衛生機構人力資源成本值遠高于均值，說明很多醫療機構在人力資源成本管理方面的效果并不好[2]。比如GH公立醫院由于新增了幾臺大型先進的設施設備，同樣招聘了幾名有著豐富從業知識、能夠熟練操作設施的醫療人才。雖然有助于提高醫院市場競爭力，但是在短時間內并不會看到明顯的業務利潤增加，有著較嚴重的人力資源浪費情況。

2.監督管理不到位

實際上醫院在進行成本管控工作時，會因為各種原因，導致其缺乏監管人員或監管流程，使得業務經營環節中的成本管理落實不到位，也無法被及時發現，進而將錯就錯，最終會造成嚴重的成本損失。

（四）相關人員專業技能和綜合素質差

1.缺乏專業的成本管理人才和工具設施

醫院成本管理工作的效果并不是僅僅有制度體系、流程就足夠，還需要有高素質的人員和與之相匹配的工具設施，才能保障員工把成本管理效果發揮到極致。

2.醫院成本管理實施力度不足

隨著醫改的變革，各大公立醫院開始更加關注其業績的增加、醫療收入的增加，但是卻忽略了成本控制工作，導致成本管理體系并不夠健全。而且部分公立醫院的管理層人員年齡較大，對成本管理方面的約束力度較小，所以經常會出現非標準費用支出、超出預算支出等現象，造成各種不必要的成本費用支出，也使得醫院整體的成本管理氛圍不佳，經營壓力增大[3]。

二、公立醫院實施成本控制的優化措施

（一）強化成本預算剛性約束

1.加大預算執行力度

預算執行力度在預算管理體系中起著關鍵性的作用，是醫院整體的預算管理目標是否能夠實現的基礎前提。醫院預算執行前，要制定完善的預算崗位責任制，并把預算任務逐一分解，落實到各科室、各醫護人員，增加其對預算工作的認識，并積極主動地承擔預算職責，加大預算執行力度，最終促進醫院預算管理目標的實現。

2.強化預算管控、調整

醫院預算在實際執行過程中，難免會受到外部宏觀政策、市場環境變動或突發狀況的影響，使得預算規劃不得不進行調整。調整過程中，要嚴格按照規定制度流程填寫調整緣由、內容、建議方案等經過申請、審核、審批等，既要保障其預算剛性，又要使預算具體靈活，層層獲得審批后，即可批準執行。

3.進行預算分析

公立醫院在進行預算時，也要設置相應完善的預算管理組織架構，如預算管理委員會、預算管理辦公室等。在實際執行預算過程中，預算管理委員會也會對各科室開展的預算進行分析，對于分析過程中存在的問題要及時進行處理，還要對其結果進行匯總、總結，并采取打分制。最后依據打分結果對不同科室、不同責任人進行相應的獎勵或懲罰[4]。

（二）完善成本核算體系

1.優化成本核算流程

公立醫院要實現全過程成本核算，就要對現有成本核算流程進行優化。首先是核算準備，這是全成本核算的起點。主要是對成本管理工作的預算，分院整體預算、科室預算、專項業務活動預算三部分，并且這三部分都要安排專門的人員負責，編制成本管控計劃。為了使后續一系列成本管理工作可以有序開展，該環節要重視領導者對成本管理理念的認識，并且要具備與之相匹配的專業技能。其次是成本核算實施過程，是全成本核算的中間環節。該環節工作可分為費用歸集、分攤、預算執行三部分，這一環節的醫護人員要嚴格按照規定執行成本管理工作，并對其結果進行分析，得出準確結論。最后階段是核算，這一階段工作內容可分為年度核算總結、績效管理考核、財務分析。其中財務分析是對各科室提供的財務報表、圖表信息、成本信息等進行分析并編制成財務報告；績效管理考核是依據成本核算實際結果與預期差異進行對比，得出結論，并對核算主體進行相關評價；年度核算總結則是全年度最后的成本核算工作環節，是對本年度所有科室成本結果的總結，與歷年來數據進行對比，總結成功經驗，吸取失敗環節教訓等，并把會議記錄入庫保存，為后續成本核算工作的開展提供真實依據[5]。

2.加大對成本分析的重視程度

公立醫院要提高對成本分析的重視程度，要對各科室、各醫護人員完成的成本管理目標進行準確分析，以預算目標為依據，選用合適的成本分析方法，分析其差異原因。對于正面差異，要總結經驗，廣泛進行推廣，反之則要對相關負責人給予懲罰，為醫院的發展提供正向作用。

3.增強全成本核算系統建設力度

公立醫院建設全成本核算系統的對策，其一要實現財務核算管理系統和成本核算管理系統的同步運營，為二者建立合適的數據接口。其二要應用計算機軟件的自動化、智能化手段，多角度、多層次地收集數據信息。其三要進一步提高系統中各種數據信息的真實性、完整性，及傳輸的及時性。其四要確保系統運行的安全性和穩定性，可加固防火墻，設置多重密碼，實現動態系統監管，避免被外部病毒入侵，造成核心數據信息的丟失。

（三）加強內部控制和外部監督

1.加強內部控制

為了促進成本管理工作的順利開展，醫院還要加強內部控制管理力度，具體成本控制從編制成本計劃到成本核算等的流程有：1.公立醫院院長要發揮領導作用，引導各科室人員共同編制成本管理計劃，并形成具體實施方案，匯總后由院長審核；2.醫院院長審核后，對其作出相應的決策，若通過，則呈交院管理委員會進行審核；若修改就由相關負責人進行修改；3.院管理委員會要根據各種實際因素全方位地進行考慮，如業內競爭、戰略發展趨勢等，如果未通過，則繼續修改，直到通過為止；4.相關人員依據成本管理計劃，制定年度成本管理總目標，并組織成立具有獨立意義的核算小組；5.核算小組人員要把醫院成本管理總目標作為工作導向，逐一分解各項指標，可精細化至各科室、各崗位醫護人員；6.由醫護人員簽訂責任保證書，對自身崗位成本管理職責有清楚的了解；7.醫院使用共同的軟件系統，各科室人員要把各種成本管理數據信息錄入在系統中，并由科室負責人對所錄入信息的真實性、完整性進行審核，最終把審核結果明確告訴成本核算小組成員；8.成本核算小組成員要對這些數據信息再次審核、匯總，并進行費用歸集、分攤，最終以報表形式呈現給分管院長進行審核。若審核未通過，由相關科室進行修改；9.分管院長對核算報告進行最終審批后，由財務部門對核算進行總結，并把原始憑證、資料等歸檔，為后期工作做鋪墊。

2.健全成本管理監督管理機制

公立醫院要健全成本管理監督管理機制可具體從以下四個方面分析：其一設置獨立于任何科室的內部控制監督管理小組，由醫院院長擔任組長，避免其監管工作的不公平、刻意隱瞞等情況出現；其二在制定醫院制度文件體系時，就要對內部控制監督小組的職責進行明確規定，并給予其相應的權限，讓組內成員有權利、有能力去履行崗位職責；其三對內控監督小組的日常工作內容要進行詳細規定，并開展成本管理風險識別評估活動，判斷醫院目前各種行為是否合法合規；其四對各科室的實際內部控制工作進行全程追蹤監管，便于及時發現問題、解決問題。對存在的問題也要找到原因和相關責任人，并給予相應的處罰，以儆效尤，讓其他人員能夠吸取經驗教訓，加強對內控工作的執行管控。

（四）提高相關人員專業技能和綜合素質

1.提升全體醫護人員對成本管理重要性的認識

公立醫院要加大對成本管理內容的宣傳力度、培訓力度，提高現有醫務人員的成本管理意識和技能。人力資源部和宣傳部全權負責宣傳、培訓活動的開展，并要求科室負責人、領導層人員以身作則，樹立良好的榜樣，引導基層人員快速接受成本管理理念，并在相關培訓活動中學到有用的實踐知識，用于實踐成本管理工作中，促進醫院在市場競爭中保持良好的成本管控優勢。

2.建設高素質成本管控人才團隊

公立醫院要進行高質量的成本管理工作，就要加強對人才的培養，不僅要高薪聘請外部專業人才，還要定期舉辦崗位交流會、成本管理討論會、知識講座等，來提高醫護人員整體的成本管理意識，使更多醫護人員能夠從思維認知上、從行動上落實成本管理。為了鼓勵醫護人員積極主動學習成本管理相關知識，建設高素質成本管理團隊，還要設置培訓考核，來激勵崗內人員積極主動學習成本管理相關內容，并切實落實，幫助企業提高成本管理效率[6]。

三、結束語

綜上所述，成本管控是關乎著醫院全體科室、全體醫護人員的一項工作，要想成功實現成本管控，就要鼓勵各科室人員積極主動參與成本管理相關工作，做好每個業務活動環節的成本管理，才能實現整體的成本管控目標，促進醫院穩定經營發展。上文中對于公立醫院在進行成本控制過程中存在的各種問題進行了詳細概述，也相應地提出了具體優化措施，具體措施有：強化成本預算剛性約束、完善成本核算體系、加強內部控制和外部監督、提高相關人員專業技能和綜合素質等。希望本文的探究可以幫助公立醫院在醫改大規模落實的情況下，實現內部各種資源的合理分配，加強成本管控，以此來提高醫院整體的經濟效益。