加溫預處理改善SLIPA喉罩置入條件的Meta與試驗序貫分析

楊羅寬，劉麒麟，徐林，聶偉

四川大學華西醫院 a.醫學工程科；b.麻醉科，四川 成都 610041

引言

SLIPA喉罩是由熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成的一次性使用非充氣型喉罩，其結構簡單、放置簡便、術中不易移位、氣道封閉性好，被廣泛用于臨床麻醉的氣道管理[1-4]。常溫下，SLIPA喉罩材質偏硬，置入過程中會導致粘膜損傷，誘發咽痛[5-6]。熱塑材料的特性使其在溫度升高時，材質會發生改變。SLIPA喉罩置入后，在體溫的作用下，材質變軟，使其更接近咽部解剖結構，與咽部貼合更緊密[7-8]。

臨床研究報道，SLIPA喉罩置入前行加溫預處理，可以改善其置入條件，提高首次置入成功率，降低術后咽痛發生率[9-10]。Dingley等[11]研究報道，熱塑材料在人體溫度范圍內，材質硬度和彈性僅發生輕微的變化。因此，熱塑材料預處理的臨床價值仍存在爭議。目前，加溫預處理對SLIPA喉罩置入條件的影響，不同研究結果也不一致[9-11]，SLIPA喉罩置入前行加溫預處理的臨床有效性尚不明確。因此，本研究采用Cochrane系統評價的方法，分析評價預加溫SLIPA喉罩對喉罩置入條件的影響，旨在為其用于臨床提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索Pub Med、Web of Science、The Cochrane Library、EM base、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普和萬方數據庫中預加溫SLIPA喉罩用于術中機械通氣的隨機對照試驗（Randomized Clinical Trial，RCT），檢索時限為建庫至2021年6月30日。中文檢索詞為：SLIPA、加溫。英文檢索詞為：Streamlined Liner of the Pharynx Airway、SLIPA、Prewarming、warming、Preheating、Heating、Randomized Controlled Trial。

1.2 納入標準

研究類型：RCT，對盲法實施和分配隱藏不進行要求，文獻語種僅限中文和英文。研究對象：使用SLIPA行術中機械通氣的患者，不限年齡、性別及手術種類。干預措施：試驗組麻醉誘導后，置入SLIPA喉罩前進行預加溫；對照組麻醉誘導后，置入室溫下保存的SLIPA喉罩。結局指標：主要指標為首次置入成功率、置入時間、口腔粘膜損傷發生率（拔除喉罩后血液沾染也記為粘膜損傷）；次要指標為成功置入后即刻的氣道密閉壓和術后咽痛發生率。

1.3 排除標準

重復發表的文獻；無法獲取相關結局指標數據的研究；非中、英文文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

采用Endnote X9.2管理文獻，并使用Excel 2019制作數據提取表格并提取數據。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料，如遇分歧則進行討論或咨詢另一位研究者評估后裁定。如有需要，通過郵件、電話與研究的原作者聯系，并盡可能對本研究所需的重要數據進行補充。文獻篩選時，首先閱讀文獻的標題和摘要，排除顯著不相關的研究，然后閱讀全文，確定是否符合納入標準。同時，上述2名研究者依據Cochrane手冊中的RCT偏倚風險評估標準評價納入RCT的偏倚風險[12]，如意見不一致，則進行討論或者經由另一位研究者進行判定。資料提取內容包括：① 納入研究的基本信息：第一作者、發表時間、研究題目、發表雜志等；② 納入研究患者的基線特征和干預措施具體信息；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。

1.5 質量評價

由2名作者根據Cochrane手冊推薦的RCT偏倚風險評估標準和改良Jade評分評價納入RCT的偏倚風險[13]。改良Jade評分包括：隨機化（0～2分）、分配隱藏（0～2分）、盲法（0～2分）、退出或失訪（0～1分）。改良Jade評分范圍為0～7分，得分越高，質量越好，＜4分為低質量，4～7分為高質量[14]。2名研究者均獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。

1.6 試驗序貫分析

由于Meta分析多次檢驗后隨機誤差增加，試驗序貫分析（Trial Sequential Analysis，TSA）可從整體層面上控制顯著性水平α（一般為0.05），從而判斷Meta分析的結果是否為假陽性或假陰性。設定Ⅰ類錯誤α為0.05、Ⅱ類錯誤β為0.2，基于現有Meta分析估計的效應量（Z值）和標準誤估計期望信息量（Required Information Size，RIS）、TSA監測限和無效限。基于估算的4個參數構建TSA圖（圖1），TSA通過校正隨機誤差形成一條界值曲線，即TSA界值；Z=1.96的水平線為傳統的顯著性水平線（α=0.05），即傳統界值。

圖1 TSA示意圖

如圖1所示，曲線ABCD代表Meta分析中Z值的不同情況。曲線A穿過了傳統界值，但未跨過TSA界值，其累計的信息量也未達到RIS，表示所得結果為假陽性，需要納入更多的試驗加以驗證；曲線B同時穿過了傳統界值和TSA界值，表示累計的信息量雖未達到RIS，但不需要更多的試驗驗證，提前可得到明確的結論；曲線C未穿過傳統界值也未跨過TSA界值，且累計的信息量未達到RIS，因此，干預組和對照組可能沒有統計學差異，仍需要更多的試驗進行驗證；曲線D累計的信息量已超過RIS，但兩組間未見統計學差異，可認為干預組和對照組無統計學差異[15-16]。

1.7 統計學分析

采用Cochrane協作網提供的Rev Man 5.4軟件，計量資料采用均數差（Mean Difference，MD）及95%CI表示，二分類變量采用相對危險度（Risk Ratio，RR）及95%CI表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時根據I2值判斷異質性大小，選擇相應的分析模型：若無異質性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型；若有異質性（P＜0.10，I2＞50%），采用隨機效應模型。應用丹麥哥本哈根臨床試驗中心開發的TSA v0.9軟件進行試驗序貫分析[15-16]。TSA分析中，設置Ⅰ類錯誤概率為α=0.05，把握度效度β=0.80，根據二分類變量的RR值和連續變量的均數、標準差，自動生成RIS，對結局指標進行TSA分析。

2 結果

2.1 文獻檢索

初步檢索后獲得28篇文獻，剔除重復文獻后獲得12篇；閱讀文題和摘要后排除不相關研究11篇；閱讀全文后，排除和已發表文章數據重復的畢業論文1篇，最終納入4篇RCT，共309例患者，試驗組155例，對照組154例。文獻篩選流程及結果如圖2所示，納入研究的基本特征如表1所示。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的質量評價

納入研究中，2篇研究為高質量研究（改良Jade評分為7分），兩篇研究為低質量研究（改良Jade評分＜4分），見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.3 首次置入成功率

共納入4篇研究[9-10,17-18]，包括309例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA組首次置入成功率與對照組無顯著差異（RR=1.04，95%CI：0.99～1.09，P=0.10）（圖3a）。TSA顯示，累計Z值（Z-curve，圖中藍色曲線）未穿過傳統界值和TSA界值，累及信息量也尚未達到RIS（圖3b），提示尚需納入更多的試驗進行進一步驗證，預加溫SLIPA是否能提高首次置入成功率。

圖3 SLIPA喉罩首次置入成功率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.4 置入時間

共納入3篇研究[9,17-18]，220例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA組的置入時間少于對照組（MD=-1.33 s，95%CI ：-2.15～-0.51，P=0.001）（圖 4a）。TSA顯示，累計Z值（Z-curve，圖中藍色曲線）穿過了傳統界值和TSA界值（圖4b），表示即使累計信息量未達到RIS，但不需要更多的試驗驗證，已能證明預加溫SLIPA能縮短其置入時間。

圖4 SLIPA喉罩置入時間比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.5 口腔粘膜損傷發生率

共納入4篇研究[9-10,17-18]，固定效應模型Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA喉罩組口腔粘膜損傷發生率低于對照組（RR=0.33，95%CI：0.19～0.54，P＜0.0001）（圖 5a）。TSA顯示，累計Z值（Z-curve，圖中藍色曲線）穿過了傳統界值和TSA界值（圖5b），表示即使累計信息量未達到RIS，但不需要更多的試驗驗證，已能證明預加溫SLIPA能降低術后口腔粘膜損傷發生率。

圖5 口腔粘膜損傷發生率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.6 成功置入后即刻的氣道密閉壓

共納入3篇研究[9,17-18]，220例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA組成功置入后即刻的氣道密閉壓高于對照組（MD=1.20 cmH2O，95%CI：0.08～2.32，P=0.04）（圖6a）。TSA顯示，累計Z值（Z-curve，圖中藍色曲線）穿過傳統界值，但未穿過TSA界值，累計信息量也尚未達到RIS（圖6b），提示尚需納入更多的試驗進行驗證。因此，預加溫SLIPA是否能提高置入后即刻的氣道密閉壓尚無定論。

圖6 置入成功后即刻氣道密閉壓比較的Meta分析（a）和TSA（b）

2.7 術后咽痛的發生率

共納入3篇研究[9,17-18]，包括220例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA組術后咽痛發生率低于對照組（RR=0.56，95%CI：0.45～0.70，P＜0.00001）（圖7a）。TSA顯示，累計Z值（Z-curve，圖中藍色曲線）穿過了傳統界值和TSA界值（圖7b），表示即使累計信息量未達到RIS，但不需要更多的試驗驗證，已能證明預加溫SLIPA能降低術后咽痛的發生率。

圖7 術后咽痛發生率比較的Meta分析（a）和TSA（b）

3 討論

SLIPA喉罩為經典的非充氣型喉罩，由熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成，其罩體形狀和咽部的解剖結構非常契合，在無套囊充氣裝置的情況下，具有良好的氣道封閉壓。SLIPA喉罩能提供優質的通氣效果，臨床應用廣泛[1-4]。但SLIPA喉罩材質硬，結合其形狀特點，導致其在放置過程中，會導致粘膜損傷，增加咽喉出血和疼痛的風險。在國內外的研究報道中，SLIPA喉罩導致術后咽痛的發生率高達48%～100%[18-21]。因此，改善SLIPA喉罩的置入條件具有重要的臨床意義。

熱塑材料的特性，使其在體溫作用下，材質變軟，更接近人體解剖組織。因此，熱塑材料在置入體內前進行預加溫處理，能使其材質更快地接近人體解剖組織。Komasawa等[22]臨床研究證實，預加溫熱塑材料制成的I-gel喉罩能改善其置入條件，使其罩體材質更適合咽部解剖結構，提高置入后即刻的氣道密閉壓，同時能降低術后咽部疼痛的發生率。但Dingley等[11]研究發現，熱塑材料在人體溫度范圍內，其材質硬度和彈性僅發生輕微的變化，并不具備臨床價值。同時，也有臨床研究報道，熱塑材料制成的I-gel喉罩置入前進行預加溫并未體現出臨床優勢[8,22]。因此，預加熱SLIPA喉罩能否改善其置入條件，尚存爭議。

Meta分析結合TSA結果顯示，預加溫SLIPA喉罩能縮短其置入時間，可能與預加溫使SLIPA喉罩材質變軟，更有利于其置入有關。拔除喉罩后血液沾染發生率可以反映咽部粘膜的損傷情況。本研究的Meta分析結果顯示，預加溫SLIPA喉罩能降低術后口腔粘膜損傷發生率，TSA也證實了該結論的可靠性。這與熱塑材料加溫后，材質變軟，與咽部結構結合更緊密，從而避免粘膜損傷有關。這可能也是本研究發現預加溫SLIPA喉罩能降低術后咽痛發生率的主要原因。

本研究的Meta分析結果提示，預加溫SLIPA喉罩并不能提高首次置入的成功率。同時，TSA結果也顯示，該結論尚需納入更多的研究進行驗證。臨床操作者對SLIPA喉罩的使用熟練度是決定其首次置入成功率的關鍵性因素，因此，本研究推測預加溫SLIPA喉罩并不能提高其首次置入成功率。盡管Meta分析顯示，預加溫SLIPA喉罩能提高置入成功后即刻的氣道密閉壓，但TSA結果并不支持該結論。但Martin等[8]研究發現，熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯制成的非充氣型I-gel喉罩在10～50℃的水浴中，會出現溫度相關性的體積膨脹和重量增加，這可能是預熱喉罩后能提高氣道密閉壓的重要原因。因此，本研究推測，盡管制作SLIPA的熱塑材料-聚乙烯和醋酸乙烯酯的熔點為200℃，但在人體溫度的作用下，也會出現上述的改變，從而改善其與咽部結構的貼合情況，減少罩體與粘膜的摩擦，提高氣道封閉壓，降低術后咽痛發生率。

本系統評價存在以下局限性：① 部分納入文獻未對隨機方法、分配隱藏和盲法進行詳盡的描述，可能存在偏倚，影響研究結論的真實性；② 本研究納入的文獻中，并未對SLIPA喉罩操作者的臨床經驗進行明確的限定，而操作者的熟練程度對術后咽痛發生率、喉罩的置入時間和喉罩的首次置入成功率均有一定的影響。因此，其對本研究結果的準確性也會有一定的影響。

4 結論

綜上所述，當前證據顯示，預加溫SLIPA喉罩能改善其置入條件，表現為縮短置入時間、降低術后口腔粘膜損傷發生率和術后咽痛發生率。但是，預加溫SLIPA喉罩能否提高置入后的氣道密閉壓和首次置入的成功率尚待進一步研究證實。由于納入研究的樣本量和研究質量有限，未來尚需進行大樣本、高質量的RCT研究驗證上述結論。