基于腹部CT 血管成像的CBL、PBL 聯合教學模式在普通外科住院醫師規范化培訓教學中的應用

王棟，律玲，張章，陰繼凱★

（1.空軍軍醫大學唐都醫院 普通外科，陜西 西安；2.空軍軍醫大學唐都醫院 疾病預防控制科，陜西 西安）

住院醫師規范化培訓是醫學生完成高等醫學教育后再接受某一學科規范化系統化培訓，使所學醫學知識及臨床技能接受深化的教育的重要過程，是培養合格醫生及關系人民健康福祉的重要保證[1]。我院作為空軍軍醫大學（原第四軍醫大學）附屬醫院，長期承擔大量臨床、教學、科研任務，同時也是陜西省第一批住院醫師規范化培訓基地。由于普通外科涉及疾病較多，特別是腹腔臟器結構復雜，規培生在短時間內難以掌握，因此為大力提高住院醫師臨床能力，保證住院醫師培訓效果，結合目前住院醫師培訓特點，以往的傳統教學法(Lecture based learning，LBL)在普通外科培養專業人才已表現出其局限性。因此，我科嘗試采用基于腹部CT血管成像的“基于案例”教學法(Case-based learning，CBL)、“基于問題”教學法（Problem-Based Learning，PBL）聯合教學模式，并在教學過程中取得了滿意效果。

一 對象與方法

（一） 培養對象

以2019年7月至2020年12月在空軍軍醫大學附屬唐都醫院普通外科進行規范化培訓的住院醫師84人為研究對象，所有參與培訓的醫師均為全日制臨床醫學專業畢業，采用隨機數表法將規培醫生分為傳統教學組和聯合教學組，其中傳統教學組40人，聯合教學組44人。帶教教師均為普通外科具有豐富臨床和教學經驗的高年資講師帶教。兩組帶教時間均為3個月，規培結束后進行考核評價。

（二） 教學方式

聯合教學組在帶教前由教學組長及帶教教員根據普通外科特點和規培人員特點制定完善的教學計劃，選取具有典型特點的臨床教學病例，所有病例都有完整的臨床資料，包括可用于重建的腹部薄層CT，其他臨床資料如一般資料、相關檢查資料、治療方案（包括手術錄像）及預后隨訪資料等。帶教前先向學員發放問題卡，根據病因病史、發病機制、臨床診斷、治療原則、相關并發癥及預后隨訪等方面提出具體的導向問題。如以門靜脈高壓癥（規培大綱要求掌握的疾病）為例，提出導向問題：（1）門靜脈高壓癥的流行病學特點是什么？（2）門靜脈高壓癥有哪些臨床表現？（3）門靜脈高壓癥篩查和診斷有哪些手段？（4）門靜脈高壓癥主要血流分流途徑是什么？（5）門靜脈高壓癥的治療方式有哪些？外科手術有哪些方式，手術適應癥及禁忌癥是什么？（6）首次接診門靜脈高壓癥患者后你應該完善哪些檢查？（7）根據患者檢查結果，下一步需要什么治療？（帶教教員根據病例適時引導分析）（8）根據腹部CT重建圖像評估患者的“分流血管”有哪些？我們要處理哪些血管？（帶教教員結合病例指導）（9）門靜脈高壓癥圍手術期并發癥有哪些？（10）門靜脈高壓癥術后臨床隨訪注意事項是什么？帶教老師先以基礎的導向問題為開始，通過典型病例逐步展開，帶領學員閱讀講解病例腹部CT及重建圖像（腹部CT教學示例見圖一），以CT結果為基礎結合患者一般情況及相關檢查，讓學員以小組形式模擬制定相關治療方案，帶教教員對各治療方案給予評價并給出最佳治療方案。

傳統教學組采用傳統教員講課方式，以帶教老師為中心，教師通過多媒體課件講授帶教內容，按照傳統教科書知識點進行講解。兩組學員課后均進行臨床教學查房并對典型病例進行分析講解。

（三） 教學評價

1.出科考試。規培學員出科前統一進行臨床理論及技能考核，考試內容以普通外科住院醫師規范化培訓結業考核大綱及實踐技能考核指導標準內容為基礎，從科室試題庫內隨機抽取試題進行考核。臨床實踐技能考核主要包括腹部CT閱片能力，病例分析能力。

2.教學滿意度調查表。共發放84份教學滿意度調查表，成功率收回有效問卷84份，回收率100%。問卷主要對教學方式、提升疾病基本知識理解、提高臨床實際問題處理能力等方面滿意度進行調查。

（四） 統計分析

所有結果應用SPSS 19軟件包進行統計學分析，理論考試成績以均數±標準差表示，聯合教學組與傳統教學組采用獨立樣本均數studentt檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

二 結果

（一） 一般情況比較

聯合教學組和傳統教學組兩組學員在年齡、性別、學歷等一般情況方面無顯著性統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組學員一般情況比較

（二） 出科考核成績比較

聯合教學組的出科考核成績（包括理論考試及臨床實踐技能考核）明顯高于較傳統教學組，具有顯著性統計學差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學員出科考核情況

（三） 規培教學模式效果評價

通過出科時發放調查表結果顯示聯合教學組對此種教學方式滿意度較高，在對普通外科相關疾病認知理解能力、提高學習興趣、臨床問題處理思路及提高臨床操作能力等方面滿意度較傳統教學組明顯增高，具有顯著性統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學員對教學模式滿意度評價

圖1 腹部CT 教學示例（講解關鍵層面信息及血管成像）

三 討論

（一） 普通外科臨床規培的教學特點

傳統教學強調以“教師為中心”的理念，教師按照教學大綱要求講解疾病基本知識，再通過臨床典型病例講解[2]。普通外科患者疾病種類多，涉及腹部臟器多樣，疾病表現混雜[3]，要求普通外科醫生有良好理論基礎及臨床分析處置能力，但是規培醫生在普外科輪轉時間有限，很多規培醫生反映在尚未良好掌握相關疾病的情況下已到出科時間，不能達到良好的規培教學效果。所以，在有限時間內精準高效地完成規培任務，提高規培醫生對普外科疾病診療處置能力是普通外科教研室必須解決的問題。

（二） 基于腹部CT血管成像的CBL、PBL聯合教學模式的優勢

CT血管成像（CTA）技術是目前一種無創、高效、安全的評估手段，具有解剖覆蓋面廣、圖像顯示清晰等優點，通過腹部CTA我們可以清楚辨別病變性質、部位、周圍解剖結構及血管走形。對于普通外科醫生來講，具有良好的閱片能力是診治疾病的重要基礎。但是傳統腹部CT需要較高的解剖基礎及空間想象能力，對年輕醫生特別是規培醫生是巨大挑戰，腹部CTA成像將平面的解剖層次立體化，能幫助年輕醫生更好地、更加直觀地理解腹部器官及疾病進展程度，降低教學難度，因此將腹部CTA閱片納入我科規培教學及年輕醫師培養的重要內容。近些年來采用PBL和CBL聯合教學模式在國外流行[4]。PBL教學模式首次在McMaster University（麥克馬斯特大學）醫學院提出并實施[5]，它以提出問題為導向，采用分組討論的形式，通過學生與學生及學生與教師之間的討論提高學習興趣，變被動為主動的學習新知識，培養學員自主分析解決問題能力[6-7]，但其在教學過程中也存在問題合理設計、提出解決問題過程中要收集大量資料，初學者難以抓到重點、對師資場地等要求高等缺點。CBL教學模式首先由美國Harvard Law School（哈佛大學法學院）提出[8]，在醫學教學中是圍繞一個具體醫療病例展開分析討論以此培養醫學生臨床思維、解決問題能力，常常被醫學教學所采用[9-10]。PBL和CBL教學模式都充分強調和發揮了學生的主動性，很好地培養了學員的自主學習和解決問題的能力，但單純的PBL教學常常只專注具體問題的解決而忽視了全面疾病的全面認識，CBL教學局限于標準病例缺乏多學科的交叉學習，因此PBL和CBL兩種教學模式的結合相互彌補了各自不足[11]，此種教學方法也等到很多同行的認可并取得了良好的教學效果[12-15]。因此根據規培生的實際教學情況，我們通過PBL教學充分調動規培生主動掌握理論知識能力，再以CBL教學培養其運用理論知識解決實際問題能力，并以腹部CTA成像閱片講解加深規培生對疾病的理解及處理能力，提高規培生教學效果，聯合教學組在出科考核成績及教學滿意度方面較傳統教學組均明顯增高說明了教學效果。

（三） 基于腹部CT血管成像的CBL、PBL聯合教學模式存在的問題及啟示

CBL、PBL聯合教學模式不同于傳統教學模式，首先需要帶教老師轉變教學思路，充分掌握并靈活CBL及PBL教學方法，也必須結合本專業及培養對象的特點充分掌握教學大綱及理順教學思路，合理提出引導問題并挑選病例，避免引導問題和病例過于簡單或過于復雜，否則都無法達到滿意的教學效果。同時帶教教員需具有較強的腹部CT閱片能力，幫助帶領學員完成腹部CT的閱讀分析，以CT立體成像圖片與斷層CT圖像對比講解提高規培生對腹部CT圖像的識別分析能力，以滿足不同醫院規培生的需要。由于傳統的“講”變為與學生“交流與探討”，需面對學生的各種問題和教學過程中的突發情況，因此需要教師有扎實的專業知識和教學經驗，我科會定期組織培訓教師參加校級精品教員的授課活動汲取授課經驗，并定期組織教學研討會，將教學中遇到的問題及經驗分享交流，促進教學水平共同提高。

四 結語

綜上所述，我們結合自身的特點將基于腹部CT血管成像的CBL、PBL聯合教學模式應用于住院醫師規范化培訓中，經過反復摸索最終形成了具有本專業特色的規培生教學模式并取得了較好的教學效果，實踐證明是一種實用有效教學方法。