內鏡下多點活檢鑒別診斷克羅恩病和潰瘍性結腸炎的臨床價值*

王瑩，李紅玲，李靜如，汪銀瑩

（1.徐州醫科大學附屬淮安醫院 消化內科，江蘇 淮安 223002；2.東部戰區總醫院淮安醫療區 消化內科，江蘇 淮安 223001）

炎癥性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）是包括克羅恩病（Crohn disease, CD）和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis, UC）在內的一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病[1]。CD 與UC 是兩種不同的疾病，但存在諸多相似之處，其病因及發病機制均在探索階段，臨床均表現遷移反復、不易根治，故兩者的鑒別診斷一直存在較大難度[2]。隨著消化內鏡技術的不斷發展，胃腸鏡及病理檢查已成為診斷CD與UC 的主要方式。內鏡下多點活檢是在胃腸鏡下觀察到黏膜異常，但無法確定病變性質的情況下，采用活檢鉗取黏膜組織送病理診斷，從而確診疾病的一種檢查方式[3]。本研究通過回顧性分析47 例CD 患者及53 例UC 患者的臨床資料，收集其內鏡下活檢病理切片，歸納其內鏡下表現及活檢病理學診斷結果，為IBD 的診斷提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年3月—2022年3月在徐州醫科大學附屬淮安醫院門診就診的47 例CD 患者（CD組）及53 例UC 患者（UC 組）的臨床資料。納入標準：①符合《對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見（2007年，濟南）》[4]的關于CD 與UC 的診斷標準；②患者表現為腹瀉、腹痛及發熱等癥狀；③首次內鏡下活檢時間距發病2 個月左右。排除標準：①一般細菌性腸炎與特殊結核性腸炎等腸道炎癥性疾病，大便培養觀察到結核菌、真菌及阿米巴原蟲；②臨床資料缺失。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者對研究內容知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料及實驗室指標檢測通過醫院病歷系統收集患者的性別構成、發病年齡及病程；入院后采集患者空腹靜脈血5 mL，抗凝后采用邁瑞BC-3000 Plus 全自動血細胞分析儀檢查血小板計數；采用魏氏法檢測紅細胞沉降率。

1.2.2 回顧臨床癥狀回顧患者腹痛、腹瀉、血便、發熱、貧血、腸外表現（關節腫痛、皮膚表現、口腔潰瘍、肝膽表現、眼病變等）等臨床癥狀發生情況。

1.2.3 內鏡下檢查回顧患者內鏡檢查結果。患者入院后采用日本Olympus 電子腸鏡行多點活檢，女性患者避開月經期。無渣半流質飲食3 d，檢查前1 晚口服聚乙二醇電解質散進行腸道清潔。在病變部位取材，結直腸及回腸的活檢部位≥5 個，且每個部位取材≥2 次。采用40%中性甲醛固定所獲取的標本，石蠟包埋，常規制作切片。由兩位年資＞5年的病理醫師共同完成病理學診斷報告。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的臨床資料、實驗室指標比較

CD 組與UC 組的性別構成、發病年齡、病程、血小板計數、紅細胞沉降率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料、實驗室指標比較

2.2 兩組的臨床癥狀比較

CD 組腹痛34 例，腹瀉22 例，血便14 例，發熱19 例，貧血20 例，有腸外表現9 例；UC 組腹痛32 例，腹瀉42 例，血便40 例，發熱11 例，貧血10 例，有腸外表現3 例。兩組的腹痛率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的腹瀉率、血便率、發熱率、貧血率及腸外表現率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），UC組腹瀉率、血便率高于CD 組，發熱率、貧血率及腸外表現率低于CD 組。見表2。

表2 兩組臨床癥狀比較 %

2.3 兩組內鏡下表現比較

CD 與UC 內鏡下表現見圖1。兩組內鏡下表現，CD 組與UC 組的回盲部病變、乙狀結腸病變、升結腸病變、直腸病變、病變節段分布、病變連續分布、環行潰瘍、縱行潰瘍、結節樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構成比比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），UC 組乙狀結腸病變、直腸病變、病變連續分布、環行潰瘍的構成比高于CD 組，回盲部病變、升結腸病變、病變節段分布、縱行潰瘍、結節樣增生、阿弗他潰瘍、鵝卵石征的構成比低于CD 組。兩組息肉樣增生、腸腔狹窄的構成比比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

圖1 CD與UC內鏡下表現

表3 兩組內鏡下表現比較 例（%）

續表3

2.4 兩組內鏡下活檢病理學診斷結果比較

CD 與UC 內鏡下活檢病理學表現見圖2。兩組內鏡下活檢病理學診斷結果：CD 組與UC 組黏膜表面不規則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規則、局灶間斷性炎癥細胞浸潤、肉芽腫樣小結、表面上皮糜爛或變扁、黏液細胞數量減少、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細胞數量增多的構成比比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。UC 組黏膜表面不規則、絨毛樣表面、腺體萎縮、腺體分支、腺體扭曲或不規則、表面上皮糜爛或變扁、黏液細胞數量減少、急性隱窩炎、隱窩膿腫、固有層中性粒細胞數量增多的構成比高于CD 組，黏膜局灶間斷性炎癥細胞浸潤、肉芽腫樣小結、裂隙樣潰瘍、假幽門腺化生的構成比低于CD 組。兩組黏膜固有層單個腺核細胞數量增多、腺體基底部細胞數量增多、淋巴細胞濾泡形成或細胞聚集、潘氏細胞化生的構成比比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

圖2 CD與UC內鏡下活檢病理學表現 （HE染色×400）

表4 兩組內鏡活檢病理表現 例（%）

3 討論

近年來，隨著飲食結構及生活習慣的改變，CD 與UC 的發病率逐年攀升，對社會及患者家庭帶來了沉重負擔[5-7]。由于兩者的治療、預后均存在較大差異，因此，及時鑒別對于臨床意義重大。當前內鏡檢查在CD 與UC 的診斷中已有較為廣泛的應用，但將內鏡所觀察到的組織改變與通過內鏡活檢獲取的組織病理學診斷結果聯合鑒別兩種疾病的意義尚未得到充分重視。分析原因為：相較于手術根治標本，內鏡下活檢獲取的材料有限；病理醫師對IBD 的病理變化缺少確切的了解；醫師對IBD 的鑒別診斷經驗不足，尚無成熟、公認的標準可遵循[8-9]。

本研究結果顯示，兩組的性別構成、發病年齡、血小板計數、紅細胞沉降率比較，差異無統計學意義，但CD 組發熱、貧血、腸外表現相對較多，UC 組腹瀉、血便相對較多。在CD 組與UC 組的內鏡下表現中，CD 通常累及近端結腸與回腸末端，但不累及直腸，病變表現為節段性。此外，CD 可累及至整個消化道，研究發現約40%的CD 患者同時累及結腸與小腸[10-11]。阿弗他潰瘍是CD 最明顯也是最早的黏膜潰瘍，形成于黏膜淋巴小結，并表現為多灶樣分布[12]。UC 內鏡下表現通常為病灶常累及乙狀結腸與直腸，病變表現為連續性而非節段性；增生部位通常表現為環形彌漫分布，無腸腔狹窄。

采用活檢標本鑒別CD 與UC 時需沿用標準化、系統化的評估方式，包括結構改變、上皮改變及黏膜固有層變化（急性炎癥、慢性炎癥細胞浸潤）[13-14]。本研究結果顯示，UC 組黏膜表面不規則、絨毛樣改變，腺體分支、萎縮及扭曲不規則等黏膜結構改變構成比明顯高于CD 組。因此，當通過病理組織形態學難以鑒別兩者時，患者發生以黏膜結構為主的變化應傾向于UC。炎癥集中于黏膜底部的隱窩上皮，即急性隱窩炎是UC 最早期、最基本的特征之一，是固有基底層毛細血管中的中性粒細胞浸潤入隱窩上皮而成，隨著病程的延長逐漸發展為隱窩膿腫，即隱窩中觀察到中性粒細胞。NOMURA 等[15]的研究也指出隱窩中觀察到中等量炎癥細胞浸潤高度提示CD。本研究結果顯示，UC 患者黏膜急性炎癥中隱窩炎、隱窩膿腫及固有層中性粒細胞數量增多的構成比明顯高于CD 患者，與黏膜結構改變的趨勢一致，分析原因為隱窩炎反復發作及隱窩膿腫導致腺體破壞，腺體反復進行自我修復，最終導致腺體分支、萎縮及扭曲不規則等黏膜結構改變[16-17]。此外，曹立軍等[18]指出，通過觀察腸壁各層次結構的變化，有助于評估UC 的活動性。本研究結果顯示，UC 組黏膜上皮糜爛或變扁、黏膜細胞減少構成比高于CD組，假幽門腺化生、裂隙樣潰瘍僅出現在CD 組中。UC 上皮慢性炎癥將引發黏蛋白丟失，顯微鏡下可觀察到黏液細胞減少。CD 屬局限性疾病，因此其活檢結果重點在于觀察黏膜結構是否正常，病變是彌漫性還是局灶性，是否有肉芽腫小結。KEDIA 等[19]認為，肉芽腫加上至少其他1 個特征才能診斷為CD。

綜上所述，在CD 與UC 的鑒別診斷中需將內鏡下表現與多點活檢組織病理學診斷結果進行綜合分析，并結合臨床表現，提高診斷的準確性。針對疑似CD 或UC 的患者，首次行內鏡下活檢，應從形態學分析，并結合臨床表現、病變部位等進行鑒別。病變局限于結腸黏膜、增生部位環形彌漫分布、無腸腔狹窄、黏膜結構明顯改變及表面上皮糜爛或變扁等可診斷為UC。病變部位局限在回盲部或累及至整個消化道、阿弗他潰瘍、肉芽腫樣小結及間斷性炎癥細胞浸潤等傾向于CD 診斷。