針灸聯合MIS-TLIF治療老年退行性腰椎滑脫癥的療效及對腰椎穩定性的影響

孟繁亮 王元 陳煥林 章學文 張建華 孫曉雯

(1湖州市第三人民醫院骨科，浙江 湖州 313000；2上海長征醫院脊柱骨科；3湖州市婦幼保健院檢驗科)

腰椎間盤、關節突關節和周圍韌帶的退變和松弛，導致腰椎間關節不穩，某一段椎體相對于下部椎體向前后或向側面滑動現象稱為退行性腰椎滑脫癥，從而引發腰腿疼痛，下肢麻木、間歇性跛行等癥狀〔1，2〕。 退行性腰椎滑脫癥好發生在老年人群中，且女性發病率高于男性，退行性腰椎滑脫一旦發生，將長期困擾患者，嚴重影響患者的生活質量〔3〕。既往研究表明，減壓、復位和融合手術是治療退行性腰椎滑脫癥安全有效的方法，開放式經椎間孔腰椎椎間融合術是治療腰椎退行性疾病的經典方法，但其具有創傷大、術后恢復慢、并發癥多等情況發生〔4〕。微創經椎間孔入路腰椎間融合術(MIS-TLIF)隨著近代醫療技術的進步應運而生，該術式采用旁正中小切口入路在可擴張通道下完成手術，大大減少了肌肉神經損傷引起的術后醫源性腰背痛〔5〕。 針灸作為中醫的重要治療手段，具有簡單、價格低廉的特點，常用于老年骨科類疾病的治療，對臨床癥狀疼痛、麻木的患者具有明確的臨床療效〔6〕。 因此，本研究探討針刺聯合MIS-TLIF治療退行性腰椎滑脫的療效及對腰椎穩定性的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇上海長征醫院骨科2017年1月至2021年12月老年退行性腰椎滑脫癥患者112例，按隨機數字表法分為觀察組(n=59)和對照組(n=53)，觀察組男20例，女39例；平均年齡(71.05±5.73)歲；平均病程(19.84±6.66)個月；腰椎滑脫節段：L3滑脫13例，L4滑脫28例，L5滑脫18例；腰椎滑脫程度按Meyerding標準分級〔7〕：Ⅰ度滑33例，Ⅱ度滑脫26例。對照組男17例，女36例，平均年齡(69.26±5.44)歲；平均病程(21.34±5.10)個月；腰椎滑脫節段：L3滑脫10例，L4滑脫27例，L5滑脫16例；腰椎滑脫程度按Meyerding標準分級：Ⅰ度滑31例，Ⅱ度滑脫22例。兩組基線資料無統計學差異(P>0.05)，研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2納入與排除標準 納入標準：①有嚴重的間歇性跛行或腰腿疼痛、下肢麻木癥狀；②X線、CT、MRI檢查顯示單節段退行性腰椎滑脫，影像學表現與臨床癥狀一致。 ③非手術治療3個月以上后，仍有明顯的腰腿痛或麻木癥狀；④患者同意手術方案并配合隨訪；⑤患者及家屬簽署知情同意書。 排除標準 ①腰椎間感染、結核、惡性腫瘤等原因引起的病理性腰椎不穩；②既往腰椎手術史；③合并嚴重重大臟器疾病、精神疾病、凝血功能障礙；④嚴重骨質疏松或骨代謝基礎疾病；⑤因各種原因不適合手術或針灸。

1.3治療方法 對照組行MIS-TLIF。全麻后，患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線透視結合術前診斷定位腰椎滑脫間隙并標記椎弓根，術區皮膚消毒，鋪單、貼皮膜。與單側椎弓根連線處行椎旁切口，依次切開皮膚、皮下和深筋膜，顯露椎旁肌群，于多裂肌與最長肌腹直肌間隙入路(Wiltse入路)，分離肌間隙直至觸摸到關節突關節，放置Quadrant工作通道，并用套筒撐開，置入擴張葉片，安裝自由臂，撐開葉片，取下套筒，連接冷光源，暴露椎弓根接入點和椎間盤間隙，消除工作鞘內軟組織，人工椎體插入，C型臂X線透視無誤后，上下椎弓根釘插入釘點開口，攻絲，探針，骨蠟封椎弓根，骨刀、椎板咬骨鉗或電磨鉆去除部分增生的關節突及周圍韌帶，明確顯露椎間孔，仔細鑒別硬膜囊及神經根，并開放保護，切除椎間盤，刮取上下椎體終板軟骨，露出新鮮骨，另一邊行同樣操作。咬下骨塊制成的骨粒填進適當的椎間融合器壓實，植入椎間盤，擰入椎弓根螺釘，上連接棒，提拉椎體滑脫并加壓固定，C型臂X線透視顯示螺釘棒及Cage位置良好，椎體滑動復位良好，生理鹽水沖洗，檢測硬膜搏動未發現局部壓力誘發因素后，檢查紗布及器械無誤后，留置引流管并逐層縫合。觀察組在MIS-TLIF后第二天由經驗豐富的針灸醫生進行針灸治療。 患者取俯臥位，取夾脊穴、腰陽穴、陽陵泉穴、環跳穴、委中穴、昆侖穴、后溪穴。 穴位處采用酒精消毒，選擇無菌針3.3～5.0 cm(1.0～1.5寸)，針灸的深度是根據患者形體和所選穴位的位置來確定的，針刺采用平補平瀉法，得氣后留針半小時，針刺完畢后進行艾灸治療，其間行針2次，1次/d，2 w為1個療程，連續治療2個療程。

1.4觀察指標 (1)神經功能障礙及疼痛評分：視覺模擬評分(VAS)評價治療前后的疼痛情況，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重〔8〕。治療前及治療后3個月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價兩組患者神經功能障礙，總分50分，評分越高表示神經功能障礙越嚴重〔9〕。(2)腰椎穩定性：治療前后行X線片檢查腰椎。 腰椎矢狀曲度為L1-S1椎體終板之間的夾角，當患者的腰椎屈曲或過伸時，測量L1-S1椎體終板之間的夾角，腰椎活動度=過屈角-過伸角。 (3)植骨融合率：治療后12個月復查x線片，比較兩組12個月植骨融合率。植骨融合：植骨間隙內填充骨小梁，椎體伸曲側位活動度<4°；植骨可能融合：椎間骨與椎體間連續骨小梁模糊，椎體伸曲側位活動度<4°；植骨不融合：植骨間隙未見骨小梁填充，出現連續透光，椎體伸曲側位活動度≥4°。(4)療效標準：根據上述量表評分進行療效判定，顯效：輕微疼痛，腰椎滑脫癥狀基本消失，工作生活無影響；有效：疼痛明顯，腰椎滑脫癥狀明顯緩解，偶爾影響工作和生活；無效：疼痛感和腰椎滑脫癥狀無改善，嚴重影響正常工作生活。(5)隨訪情況：患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均(14.59±4.66)個月。

1.5統計學方法 采用SPSS26.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1神經功能障礙和疼痛評分比較 治療前，兩組VAS和ODI評分無統計學差異(P>0.05)；觀察組VAS和ODI評分較治療前和對照組均明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組神經功能障礙和疼痛評分比較分)

2.2兩組腰椎穩定性比較 治療前，兩組腰椎矢狀曲度和活動度無統計學差異(P>0.05)；觀察組腰椎矢狀曲度較治療前和對照組均降低；腰椎活動度較治療前和對照組均增大(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腰椎穩定性比較

2.3兩組植骨融合率比較 觀察組植骨融合率(96.61%，其中植骨融合43例、植骨可能融合14例、植骨不融合2例)與對照組(92.45%，其中植骨融合38例，植骨可能融合1例、植骨不融合4例)無統計學差異(χ2=0.952,P=0.329)。

2.4兩組臨床效果比較 觀察組總有效率(93.22%，其中顯效36例、有效19例、無效4例)明顯高于對照組(79.25%，其中顯效27例，有效15例、無效11例；χ2=4.701,P=0.030)。

2.5兩組隨訪結果比較 隨著術后隨訪時間的延長，患者疼痛癥狀明顯緩解，神經功能明顯改善，VAS、ODI評分明顯降低。末次隨訪時X線片檢查椎弓根釘未見明顯松動或斷裂，椎間融合器位置良好，椎間高度未見明顯丟失，無椎間假關節未形成，三維CT重建顯示椎體間獲得骨融合，患者均未發生椎間隙感染等嚴重并發癥。觀察組出現2例，對照組7例，兩組無明顯差異(P>0.05)。因年齡原因能恢復輕度運動活動，但不能繼續勞作。

3 討 論

退行性腰椎滑脫癥是一種與年齡密切相關的疾病，隨著社會老齡化的進展，退行性腰椎滑脫癥患者越來越多，且常并發腰椎管狹窄和腰椎間盤突出，導致腰腿痛、下肢麻木或馬尾神經癥狀〔10〕。 若保守治療效果不佳，手術治療將成為緩解臨床癥狀、恢復腰椎正常生物力學的重要途徑，手術治療的原則是以解除神經壓迫的同時糾正滑脫椎體，恢復椎間高度和患椎體的穩定性〔11〕。

傳統的手術治療雖取得了良好的療效，但術后創傷較大。 近年來，微創技術已逐步應用到臨床，并取得了良好的療效。 MIS-TLIF是在TLIF基礎上發展起來的一種微創手術，與傳統手術相比，MIS-TLIF手術切口小，對椎旁肌肉損傷小，可減少術中出血量和術后并發癥發生率，加快患者術后恢復〔12〕。 現代醫學研究證明，針刺對神經有較強的刺激作用，能消除神經根水腫，加速炎癥因子的吸收，促進病灶局部血液循環，防止術后血栓形成，緩解疼痛麻木的臨床癥狀〔13〕。 本研究結果說明在運用MIS-TLIF手術后，通過辨證取穴，施以合理的針灸手法，能夠起到協調治療的效果，有效地刺激和促進機體的康復機制和代償能力，使機體能很好地適應椎間盤退變和骨質增生，從而達到消除臨床癥狀的目的。

有報道稱，MIS-TLIF術在沒有軟組織擴張的情況下，最大限度地減少對棘上韌帶和小關節的損傷以及對脊柱后部穩定性的破壞〔14〕。本研究結果證實了MIS-TLIF術的優勢，同時臨床研究還發現，兩組患者骨融合率均高達90%以上，進一步體現MIS-TLIF術在退行性腰椎滑脫癥中的應用優勢。通過查閱文獻〔15～17〕發現MIS-TLIF術存在以下優勢：(1)作為選擇性固定通道，不需要進行軟組織擴張，減少擠壓、剝脫、拉扯肌肉，減少對棘上、棘間韌帶和小關節的損傷，對維持脊柱后柱穩定性良好；(2)不需擴張管狀通道，減少因擠壓軟組織對手術視野的影響，操作區域360°無影照明，確保視野清晰；(3)管狀通道下可完全清除小關節突關節、雙側隱窩、骨贅及病理性椎間盤增生，獲得側隱窩、椎管及神經根出口減壓；(4)切除上關節突關節和部分椎板可獲得更多的自體骨顆粒，滿足椎間融合的骨體積，促進骨融合。術后配以針灸治療可進一步緩解腰部周圍痙攣肌肉，減輕疼痛引起的肌肉反射抑制，減輕病灶軟組織內的壓力，增加局部血供，改善血液和淋巴回流，使疼痛物質得以消除，同時應力性的肌纖維張力降低，消除軟組織對神經的慢性壓迫刺激，改善局部微循環，從而消除神經的化學刺激和牽拉刺激引發的無菌炎癥反應。

綜上，MIS-TLIF手術治療老年退行性腰椎滑脫癥，術后結合針灸可顯著改善患者神經功能障礙和腰腿疼痛情況，有效提高腰椎穩定性，整體效果顯著。但術后患者康復需要經歷一個漫長的過程，鑒于本研究隨訪時間有限，該方案的遠期療效有待進一步觀察。