微創鋼板接骨術與傳統手術治療老年股骨遠端骨折的療效比較

周旭東 楊德猛

(萍鄉市人民醫院骨科,江西 萍鄉 337000)

我國老年人群的骨間遠端骨折發生率逐年上升，且以股骨遠端骨折為主〔1，2〕。股骨遠端的生理解剖結構復雜，表現為骨量少、皮質薄等特點，且附著有大量肌肉與韌帶，骨折多具粉碎性與不穩定性，因而嚴重影響膝關節功能。同時老年人群常常合并有骨質疏松，也會延長治療效果〔3〕。微創鋼板接骨術(MIPO)為治療四肢的骨折提供了安全、穩定的固定方法，其通過單獨的近端和遠端切口避免直接暴露骨折部位，通過減少骨折部位軟組織損傷、維持營養動脈的完整來促進骨痂快速愈合，臨床效果好〔4〕。本文擬回顧性分析股骨遠端骨折患者的手術效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年7月內萍鄉市人民醫院收治的48例老年股骨遠端骨折患者，男28例，女20例，年齡60～87歲，平均(63.21±3.09)歲。納入標準：①臨床診斷為股骨遠端骨折(AO分型為A或C型)且骨折時間<2 w；②無血管及神經損傷者；③手術方式為傳統切開復位鋼板內固定或MIPO者；④患者及家屬知情且已簽署同意書。排除標準：①受傷超過21 d未進行固定者；②糖尿病等病理性骨折者；③受傷前存在膝關節功能障礙者；④不能配合進行功能鍛煉者。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。將研究對象分為觀察組與對照組，觀察組男12例，女11例；平均年齡(62.93±7.90)歲；骨折AO分型：A型(A1+A2+A3)17例，C型(C1+C2+C3)6例；手術等待時間(7.02±3.01)h。對照組男12例，女13例；平均年齡(64.20±8.21)歲；骨折AO分型：A型(A1+A2+A3)18例，C型(C1+C2+C3)7例；手術等時間(6.92±3.20)h。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2手術方法 患者收治入院后均拍攝患肢股骨正側位平片，在脛骨結節進行骨牽引以恢復股骨的長度和旋轉對齊，在適宜條件下行手術治療。對照組采用切開復位鋼板內固定治療，采用持續硬脊膜外麻醉，仰臥位，抬高膝后，使膝關節屈曲45°左右，結合CT、X線診斷結果，暴露股骨遠端，置入合適鋼板和鎖定螺絲進行內固定。活動膝、踝關節，檢查固定牢靠后沖洗傷口放置引流管，逐層縫合。觀察組采用MIPPO治療，術前根據患者骨折情況選擇長度、形態適宜鋼板，做好術前塑形。手術同樣采用持續硬脊膜外麻醉，仰臥位，在股骨遠端外側適當位置入路，暴露股骨遠端，將調整好的鋼板由切口插入骨膜與肌肉間的骨膜外隧道，用第一顆雙皮質螺釘固定在最近端孔中，鋼板盡量貼合股骨表面。C型臂X線機下監視將第2個近端螺釘插入第3個近端孔中，鋼板遠端以外側皮質為中心，并通過最后一個板孔用螺釘固定，如果復位滿意，則將第2個遠端螺釘插入第2個或第3個遠端孔以提高穩定性。鋼板固定完成后，C形臂X線機透視，觀察確認鋼板固定在位。活動膝、踝關節，檢查固定牢靠后沖洗傷口放置引流管，逐層縫合。

1.3術后處理 兩組均采用預防感染、消腫、止痛及換藥處理，1～2 d內去除負壓引流管，術后2～7 d可在床上進行患肢各關節主、被動功能鍛煉。骨折愈合良好者術后6～8 w可開始患肢部分負重行走，術后6個月進行門診X線復查，根據愈合情況逐步進行負重行走；6個月仍未出現愈合跡象者，密切隨訪，必要時行二次手術植骨。

1.4療效指標觀察 記錄并比較兩組圍術期資料(如手術時間、術后引流量、手術切口長度、住院時間)、下地行走時間；使用視覺模擬評分(VAS)、膝關節評分(HSS)評估臨床效果；通過影像學檢查評估骨折愈合時間〔5，6〕。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期資料比較 與對照組比較，觀察組手術時間、手術切口長度、術后引流量及住院時間顯著降低(P<0.05)，術中透視次數顯著升高(P<0.05)。兩組骨折復位質量無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期資料比較

2.2兩組隨訪結果比較 與對照組比較，觀察組骨折愈合時間、下地行走時間與完全負重時間顯著短于對照組(P<0.05)；術后3個月，觀察組膝伸-屈ROM、VAS與HSS顯著優于對照組(P<0.05)，但術后6個月，兩組VAS與HSS無顯著差異(P>0.05)，而膝伸-屈ROM差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后6個月膝伸-屈ROM、VAS與HSS顯著優于術后3個月(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪結果比較

2.3兩組近遠期并發癥發生率及末次隨訪結果比較 對照組與觀察組近遠期并發癥發生率比較差異顯著(χ2=6.199,P<0.000)，其中髖內翻2 vs 1例，感染1 vs 0例，下肢靜脈血栓1 vs 0例。在末次隨訪中，觀察組1例行走時表現出輕度疼痛和輕度跛行，尚未恢復傷前運動和勞動水平，而對照組3例行走時表現出輕度疼痛和輕度跛行，尚未恢復傷前運動和勞動水平，差異不顯著(P>0.05)。

3 討 論

股骨遠端為主要承重關節的重要組成，通過其復雜的生理結構為肌肉、韌帶等組織提供附著點，且在穩定關節中發揮了重要作用，一旦受損會直接影響膝關節，導致膝關節功能降低。據統計，約50%的股骨遠端骨折患者為60～65歲老年患者，且女性患者數量超過男性〔7〕。因為老年患者骨骼鈣流失程度較高，因此低能量的損傷就會造成骨折〔8〕。股骨遠端的臨床治療分為非手術和手術兩種治療方式，而手術治療為臨床醫師的首選，優點在于手術治療可有效恢復患肢長度，防止軟組織萎縮〔9〕。切開復位鋼板固定術作為臨床常用的治療手段能夠準確復位骨折部位，但手術操作復雜，軟組織受損嚴重，且術中出血量大，感染率較高，同時還存在畸形愈合、骨不連、骨移植及感染的情況〔10〕。而MIPO技術通過在遠離骨折處打開切口，通過軟組織隧道對骨折端進行固定，有效保護了骨軟組織活性，且手術時間短，并發癥少〔11〕。據統計MIPO治療股骨頸骨折可以明顯降低骨移植率，而且骨愈合率顯著高于切開復位鋼板固定術〔12〕。還有研究發現MIPO在股骨遠端骨折患者行全膝關節置換術的內固定中也有良好的臨床效果〔13〕。本研究結果說明MIPO結合了外固定和內固定優點，有助于促進傷口愈合，但兩組術中透視次數差異顯著，說明MIPO技術難度較大，需要通過術中透視來監測骨折復位情況，因此大大增加了患者和醫生的輻射暴露程度。

HSS評分系統可全面、客觀評估股脛關節的活動情況〔14，15〕，本文結果說明MIPO所造成的創傷較小，所需術后康復時間短于切開復位內固定的方式，可盡早進行患肢功能鍛煉。另外本研究結果說明MIPO造成的創傷比較小，且術后康復時間短，骨折部位愈合時間也比較理想，進而從整體上降低了疼痛感〔16〕。

總之，MIPO治療老年股骨遠端骨折安全性高，創傷小，對膝關節功能改善效果顯著，優于傳統治療。