針刀松解聯合關節鏡治療早中期膝骨關節炎頑固性疼痛療效

陳帥 嚴海霞 宮大偉 唐宏宇 焦鋒 王海彬

(1廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405;2廣州市中西醫結合醫院(廣州中醫藥大學附屬廣州中西醫結合醫院);3廣州中醫藥大學國家重點中醫骨傷實驗室;4山東省文登整骨醫院;5廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科中心)

膝關節骨性關節炎(KOA)是中老年常見致殘性高，以關節軟骨退化為特征的關節疾患。據最新流行病學調查顯示，隨著人口老齡化及肥胖人群增多等因素影響，KOA在中老年群體中的患病率逐年增加，其主要臨床特征是膝關節進行性疼痛和功能障礙，尤其較多患者表現為膝內側頑固性疼痛，嚴重影響患者生活質量和身心健康〔1，2〕。當前針對KOA的治療包括物理干預、局部用藥或口服抗炎鎮痛藥物等，但均難取得令人滿意的效果〔3〕。筆者在多年臨床工作中以“經筋”及“軟組織平衡”理論為依據，采用針刀松解聯合關節鏡治療早中期KOA伴有膝內側頑固性疼痛患者，取得顯著療效。本研究旨在探討針刀松解聯合關節鏡治療早中期KOA內側頑固性疼痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年11月至2018年6月廣州中醫藥大學附屬廣州中西醫結合醫院骨傷科就診的早中期KOA患者70例，納入標準：①符合上述診斷標準；②符合放射學病情分級標準(Kellgren和 Lawrenee 法)Ⅰ～Ⅱ級，關節間隙變窄，≤正常關節間隙1/2；③在膝關節內側經筋線路上有明確的壓痛點或“筋結”；④年齡55～65歲；⑤接受保守治療3～6個月無效；⑥自愿參加本研究，能配合治療和隨訪，簽署治療知情同意書。排除標準：①結核患者或膝關節周圍感染；②嚴重糖尿病患者、嚴重心腦血管疾病等其他臟器功能不全難以耐受手術者；③重度KOA患者、創傷性關節炎、痛風性關節炎、關節畸形或類風濕性關節炎等引起的膝關節疼痛和功能障礙者；④精神類疾患難以配合治療和隨訪者；⑤凝血功能障礙者。并隨機分為治療組和對照組各35例。

1.2臨床表現 所有患者有不同程度的膝關節疼痛，關節屈伸受限，以膝內側頑固性疼痛為主，負重活動加重，休息后緩解。體查：膝關節輕中度腫脹，內側副韌帶與內側半月板結合區域、冠狀韌帶或鵝足處壓痛，可觸及“筋結”；伴有髕股關節炎者可有髕股研磨試驗陽性；伴有半月板損傷者有麥氏征陽性，存在不同程度關節絞索。

1.3影像學檢查 所有患者行膝關節負重正側位X線和磁共振成像(MRI)檢查。X線片顯示膝關節輕中度退行性改變，關節間隙輕度變窄，有或無骨贅形成；膝關節MRI冠狀位T2WI上內側副韌帶與內側半月板結合處、冠狀韌帶或鵝足處軟組織呈中高信號，內側股骨和脛骨骨髓水腫，矢狀位上內側半月板呈Ⅱ～Ⅲ度損傷。

1.4診斷標準 符合中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南(2018年版)》〔4〕中KOA診斷標準。

1.5治療方法 對照組和治療組治療前均用記號筆標記疼痛部位，采用局部麻醉或腰硬聯合麻醉，由同一組高年資骨傷科醫師操作完成。對照組采用單純關節鏡手術治療。具體操作：麻醉完成后，患者取仰臥位，上患側大腿根部止血帶，常規消毒鋪巾，建立膝關節鏡常規入路，鏡下探查見關節內滑膜大量增生增厚，內側半月板Ⅱ～Ⅲ度損傷及關節軟骨的不同程度損傷。用刨削系統清除增生、肥厚的滑膜，射頻消融系統止血，對伴有的軟骨和半月板損傷進行修復，取出關節游離體。撤出關節鏡后無菌敷料加壓包扎。治療組采用針刀松解術聯合關節鏡手術治療。具體操作：①同對照組常規關節鏡手術治療，刨除增生滑膜和修復損傷的半月板和軟骨。②本研究采用朱漢章針刀(1/2號)治療時患者取仰臥位，患側膝關節屈曲60°，沿肌肉、神經血管走行及經筋循行路線，操作者手握鈹針柄以膝關節術前標記的痛點或“筋結”為進針點，用寸勁迅速刺破皮膚進針，針刃進入皮下至筋膜層后，進針深度以刺破局部病變張力增高區，沿經筋走行緊貼骨面或在筋結部位予以一點、多點線形或扇形松解3～5針，松解過程中可聞及“呲呲”聲。松解完成后，再配合局部順筋、彈撥、一指禪推法等松筋手法2 min后無菌敷料加壓包扎。全部患者術口包扎72 h，術后6 h開始鼓勵患者進行患側股四頭肌等長收縮和踝泵鍛煉。術后1～3個月接受系統的、循序漸進的康復功能訓練。術后3個月一般生活需要行走，可根據患者膝關節屈伸活動范圍和肌力恢復情況，逐步恢復到正常活動水平。

1.6觀察指標 ①局部壓痛等級〔5〕；②視覺模擬評分(VAS)；③膝關節活動度；④西安大略大學和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分。治療前和治療4、8、12 w后對以上各項指標進行評價和療效總結。

1.7統計學處理 采用SPSS23.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法、秩和檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1治療結果 全部病例獲得隨訪，隨訪6～72(平均32.4)個月。

2.2兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、發病部位、病程、體重指數(BMI)比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3兩組治療前后膝內側壓痛等級比較 兩組治療前膝內側壓痛等級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療 4、8、12 w后局部壓痛等級較治療前明顯上升(P<0.05)；治療8、12 w后治療組局部壓痛等級顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組KOA治療前后膝內側壓痛等級比較(n,n=35)

2.4兩組膝內側疼痛治療前后VAS 比較 兩組膝內側疼痛治療前后 VAS比較差異有統計學意義(F=32.711，P<0.05)。兩組膝內側疼痛治療前VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組膝內側疼痛治療4、8、12 w后VAS較治療前明顯降低(P<0.05)。治療4 w后，治療組膝內側疼痛VAS明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組前后 VAS比較(分，

2.5兩組治療前后膝關節活動度比較 兩組治療前后膝關節活動度比較差異無統計學意義(F=0.042，P>0.05)。兩組治療前膝關節活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4、8、12 w后膝關節活動度較治療前改善(P<0.05)；治療后，兩組膝關節活動度比較無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后膝關節活動度比較

2.6兩組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 兩組治療前后 WOMAC骨關節炎指數評分比較差異無統計學意義(F=1.492，P>0.05)。兩組治療前WOMAC骨關節炎指數評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組治療4、8、12 w后膝關節評分較治療前明顯改善(P<0.05)；治療12 w后治療組膝關節評分優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后 WOMAC骨關節炎指數評分比較(分，

2.7兩組療效比較 治療組總有效率〔97.14%，顯效27例(77.14%)、有效7例(20.00%)、無效1例(2.86%)〕明顯高于對照組〔71.43%，顯效15例(42.86%)、有效10例(28.57%)、無效10例(28.57%)，χ2=-3.221，P<0.05〕。

3 討 論

KOA屬祖國醫學“骨痹”范疇。《內經》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。宋代嚴用和在《濟生方·痹》記載：“風寒濕三氣雜至合而為痹，皆因體虛、腠理空疏、受風寒濕氣也”。清代李梴《醫學入門》則曰：“痹屬風寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”。由上可知，中醫學認為KOA的病因病機為風寒濕三邪侵襲所致經脈痹阻，不通則痛；亦或肝腎虧虛，經脈失養，不榮則痛。《內經》又曰：“膝為筋之府，乃諸筋之所會”，在膝部感受外邪或勞損，使正氣虧虛，加之外邪侵擾，痹阻經筋血脈，發為“筋結”或“筋索”，從而引發筋肉酸痛、關節不利等不適，故KOA亦屬于“經筋病”范疇〔6〕，韓清民等〔7〕認為早期KOA屬于“筋痹”范疇，而“骨痹”是KOA由輕及重的最終結局。結合KOA好發于中老年人，該人群多肝腎虧虛，氣血不足，本虛則易于被外邪侵擾，據此古今醫家對 KOA的治療多遵循“補虛、溫通、活血”之法，并取得良好療效〔8〕。又因“膝為筋之府”“筋可束骨”，其具有輔助和約束關節筋肉的功能，早在《靈樞·經筋》記載：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”，并提出治療經筋病“以痛為輸”的原則。歷來骨傷和針灸學家對KOA尤為注重經筋的治療，并提出“治骨不離筋”“筋骨并重”“筋為骨用”的經筋理論〔9，10〕。

迄今，有許多研究發現膝內側頑固性疼痛是早中期KOA患者極為常見的臨床癥狀，特別好發于中老年女性，且多伴有膝內翻，其可能主要與肥胖、下肢力線改變或絕經后雌激素降低骨質疏松等因素引起膝關節內部結構損傷和周圍軟組織力量不均有關〔11〕。筆者在多年臨床工作中發現較多KOA患者在內側副韌帶與內側半月板結合區域、冠狀韌帶或鵝足處存在明顯壓痛，部分患者可觸及“筋結”或“筋索”。另外，患者MRI也會顯示膝內側局部軟組織異常高信號。從中醫學角度考慮，諸多中醫學者認為膝部經筋受外傷、退變或長期勞損后，關節周圍肌肉、韌帶及筋膜等經筋會改變原有的力學平衡，而其在重建新平衡的同時會在膝部經筋循行路線上形成“筋結”或“橫筋”，久之不愈便形成“橫絡”，而“橫絡”的出現可阻礙正常經絡的通行，從而導致“不通則痛”〔12〕。筆者認為“橫絡”病變處筋膜的牽張應力和壓應力異常增高，激發無菌性炎癥反應，刺激周圍神經末梢，引起疼痛癥狀，而針對性的解除“橫絡”后癥狀自然消失。舒琦等〔13〕通過研究稱經筋針刺治療KOA優于常規針刺法。這也證明通過經筋理論辯經論治KOA是行之有效的。

現代醫學研究早已證明KOA的病理基礎是關節軟骨退變損傷，受損的軟骨細胞難以再生，呈不可逆性改變，久之可出現關節間隙變窄。與此同時，膝關節周圍肌肉和韌帶等軟組織的動靜態力學平衡也會被打破，這與近年來提出的膝關節不均勻沉降理論與KOA筋骨平衡的關系密切相關〔14〕。此外，KOA患者膝關節周圍，特別是在膝內側可觸及明顯的與正常軟組織軟硬程度不同的點狀、條索狀或束狀肌筋膜疼痛刺激點〔15〕。再者，筆者在臨床進行全膝關節表面置換手術(TKA)時也特別重視膝關節周圍軟組織平衡問題，并在眾多KOA患者行TKA中解剖發現，內側副韌帶和冠狀韌帶處軟組織粘連嚴重，局部張力偏高并伴有大量骨贅形成，給予松解局部粘連，降低和均衡關節周圍韌帶、關節囊等軟組織張力，術后患者內側壓痛癥狀消失。有研究者認為脛骨近端高位截骨術(HTO)治療KOA之所以效果顯著，與其在均衡下肢力線的同時兼顧調整局部軟組織張力高度相關〔16〕。這些均從側面驗證了軟組織平衡的重要性。

針刀屬于閉合性超微創針刺松解療法，其能疏筋通絡，散結除痹，既有中醫針刺之效，又兼外科刀具切割松解之功〔17〕，在經筋和軟組織平衡理論基礎上的一種臨床應用時可根據病變深淺采用不同層次的針刺，可有效松解粘連、降低軟組織張力、改善微循環、恢復局部或整體力學平衡，從而發揮鎮痛作用。

王洋等〔18〕研究表明針刀治療KOA，效果良好。從經筋學理論來說KOA的病因病機本在“骨”，標在“筋”，其發病后局部經脈痹阻，久之“筋結”亂生，“橫絡”交錯，則不通則痛。因此，治療KOA從筋治骨，以筋通骨，筋順則骨利，筋強則骨穩。針刀通過經筋針刺、松解治療KOA是以膝部經筋循行路線上橫筋阻絡的“筋結”為靶點，辨證歸經，取穴阿是，疏筋通絡，從而有效祛除病痛〔19，20〕。采用針刀治療KOA是由筋調骨，順筋除痹，其巧妙之處治骨不達骨，解 “筋結”、通“橫絡”而療“骨痹”。因此，通過針刀的精準靶向治療，解除KOA局部經筋的病理狀態，發揮中醫針刺獨特優勢，又可從力學角度創新中醫微創外科新療法。

本研究顯示，應用針刀松解膝內側肌筋膜疼痛刺激點或“筋結”聯合關節鏡治療早中期KOA內側頑固性疼痛的療效顯著，有效彌補了單純關節鏡治療KOA的不足。現代諸多研究證實在持久的軟組織張力牽拉下會出現肌腱附著處高應力，而使用針刀動態松解、疏通筋絡，一方面從微觀水平改善局部微環境，減少炎性因子釋放，另一方面從宏觀層次均衡局部軟組織力學平衡，協調筋骨，使得KOA患者內側頑固性疼痛可以精準解除。此外，再配合對膝關節病損的筋膜或“筋結”進行由外向內彈撥松動、推拿按揉等經筋推拿手法，可順筋調骨，改善局部血液循環，松解粘連，療效更佳〔21〕。故此，針刀松解術體現了中醫治病與人體適應自身和外界變化相對應的優勢，這恰是中醫治病整體觀的精髓。

綜上，在經筋理論和軟組織平衡理論指導下，結合KOA患者癥狀體征、MRI和關節鏡下特異性表現，采用針刀松解聯合關節鏡治療早中期KOA療效顯著，且創傷小、恢復快，對KOA內側頑固性疼痛的治療及關節功能康復優于單純關節鏡治療，能較早阻止KOA病情的進展，延緩關節功能退變，值得臨床推廣應用。