全程護理干預對重癥肺炎治療效果及并發癥發生率的影響

李淑媛 于艷 鄭紹杰 邢召舉 蓋鑫

(勝利油田中心醫院重癥醫學科，山東 東營 257034)

重癥肺炎一般起病較急，不僅有發熱、咳嗽等呼吸系統癥狀，多合并有休克、意識障礙及肝腎功能不全等其他系統表現，且由于病情進展快、并發癥多，患者極易并發多器官衰竭，導致預后不佳甚至死亡〔1～3〕。而老年患者由于年齡較大和并存疾病較多，肺炎早期表現往往不典型，容易因治療不及時導致患者預后不佳〔4〕。且老年人群存在呼吸道防御能力降低且呼吸肌力量不足等因素，導致不能有效排痰，排痰不暢，進而導致氣管受阻，肺部感染加重甚至是呼吸衰竭〔5〕。研究指出根據重癥肺炎患者的臨床特征，采取針對性護理干預能提高臨床療效，改善預后〔6，7〕。本研究旨在探討全程護理干預對重癥肺炎的治療效果及并發癥發生率的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取在勝利油田中心醫院重癥醫學科2019年6月至 2021年6月收治的296例重癥肺炎患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組各148例。納入標準：(1)臨床表現及輔助檢查結果均符合重癥肺炎診斷標準；(2)年齡≥65歲；(3)患者家屬均簽署知情同意書；(4)未合并精神或神經系統疾病。排除標準：(1)合并肺癌等惡性腫瘤疾病；(2)合并心腦血管疾病、重要臟器衰竭或自身免疫性疾病；(3)合并其他病因導致難以控制的呼吸衰竭。本研究已獲醫院倫理委員會批準。兩組一般臨床資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后即刻接受檢查，包括血氣分析、血常規及胸部CT等各項檢查，明確診斷為重癥肺炎的同時予以對癥支持治療，包括吸氧、排痰、營養支持、經驗性應用抗生素、糾正水電解質紊亂、平衡酸堿、積極控制血壓及血糖等對癥治療。對照組給予常規護理，觀察組加用全程護理干預。

組建全程護理干預小組，由重癥醫學科對肺部感染患者具有豐富經驗且責任心均較強的高年資護士及1名主治醫師組成護理小組，且所有小組成員進行培訓，包括針對肺炎并發癥的干預處理和搶救重癥肺炎治療的標準化流程等。全程護理干預的實施具體如下：(1)保持患者居住病房干凈清潔，每日定期消毒，護理人員進行護理干預措施時嚴格遵守無菌技術操作原則，并建立嚴格的探視制度，患者親屬在進行探視前在護理人員指導下進行手衛生，嚴格穿戴口罩及無菌防護服，降低交叉感染的發生率。(2)護理人員進行通氣治療時，若病情允許，可將患者床頭適量抬高，可有效避免誤吸冷凝水。同時在通氣治療前后進行口腔護理與氣道管理工作，通過對患者口腔進行護理清潔降低細菌滋生的發生率，每隔30 min記錄患者血壓、心率、呼吸及脈搏等指標，若發現面色蒼白或意識障礙等情況，及時匯報主治醫師。做治療的同時應保證患者呼吸道通暢，及時行吸痰護理避免痰痂形成；且對氣道濕化采用預先加溫處理，通過提高濕化效果來降低痰液黏稠度。每日護理人員至少對患者翻身叩背，每2 h一次，鼓勵患者咳嗽咳痰，對于痰液黏稠或咳嗽無力難于咳出者，每日至少4次給予霧化吸入。將霧化器、連接管和面罩每日用完后進行消毒，霧化裝置專人專用以預防交叉感染。對于病情較重的患者，采取體位引流。且專業護理人員隔日收集患者氣道內分泌物，進行分泌物細菌培養及抗生素藥敏試驗，以期提高治療效果。(3)在患者入院搶救檢查與治療的過程做好相關準備，如氣管插管喉鏡及吸氧裝置，一旦出現氧飽和度下降，立即予以對癥吸氧處理；當患者需要復查胸部CT時，安排主管護士進行全程陪護。(4)若患者經治療后意識較前明顯好轉，護理人員應告知患者相關并及預后，安慰患者緩解其緊張恐懼情緒，待氣管拔管后，督促患者在床上練習深呼吸運動，并鼓勵患者盡量咳出痰液，輔助患者樹立信心。(5)住院期間予以患者高蛋白質且富含纖維素的優質飲食，每日復查動脈血氣，嚴格記錄患者24 h出入量。

1.3觀察指標 兩組經護理干預后2 w評估重癥肺炎癥狀恢復情況，療效分析分為顯效：患者各項檢查結果基本正常，肺部感染癥狀消失，氣管拔管后咳嗽及發熱等臨床癥狀明顯好轉；有效：重癥肺炎臨床表現較前稍好轉，檢查血清炎性指標較前明顯降低，但肺部感染癥狀未完全消失；無效：治療無明顯效果，患者仍需住院治療。記錄兩組白細胞計數(WBC)、PSI評分、降鈣素原(PCT)恢復正常水平時間、體溫恢復正常時間、機械通氣時間、住院時間與并發癥發生率。

1.4統計學處理 采用SPSS26.0統計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果比較 觀察組總有效率(87.84%；有效85例、顯效45例、無效18例)高于對照組(60.14%；有效59例、顯效30例、無效59例)，差異有統計學意義(χ2=29.507,P<0.001)；觀察組PSI評分〔(4.01±0.35)分〕低于對照組〔(8.09±1.18)分〕,差異有統計學意義(t=14.125,P<0.001)。

2.2兩組療效相關時間指標比較 觀察組PCT恢復正常水平時間、體溫恢復正常時間、機械通氣時間及住院時間均低于對照組差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效時間相關指標比較

2.3兩組并發癥發生率比較 觀察組感染性休克2例，肺水腫2例，支氣管擴張3例，心力衰竭2例，腎功能不全1例，總發生率為6.76%；對照組感染性休克8例，肺水腫5例，支氣管擴張6例，心力衰竭4例，腎功能不全2例，總發生率為16.89%。兩組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=7.291,P=0.007)。

3 討 論

我國已步入老齡化社會，由于老年人群的特殊性，肺炎的發病率一直居高不下，且呈現逐年上升的態勢，且當肺炎進展為重癥感染時，往往起病隱匿，且缺乏特異性的臨床表現，容易因錯過最佳治療時機導致預后不佳〔8～10〕。本研究結果說明觀察組護理方法效果顯著，可有效促進老年重癥肺炎患者的快速康復。而本研究選擇其中 PCT水平及WBC作為評估重癥肺炎患者治療效果的指標，這是因為PCT在診斷細菌感染性疾病，特異性和靈敏度均較高，是臨床上診斷細菌感染的可靠指標之一〔11〕。研究也發現肺炎患者血清 PCT水平與肺部感染的嚴重程度密切相關，且在疾病發生的早期即可檢測到其變化，而臨床上常用的另一感染指標C反應蛋白是非特異性的急性期炎癥標志物，并不能準確評估病情的變化〔12，13〕。但有研究指出若重癥感染患者血清感染指標均長期處于較高水平，則預示患者預后不良甚至死亡〔14〕。也有研究指出老年感染患者雖然機體合并缺氧、酸中毒等因素，但由于機體免疫力水平明顯不足，因此 WBC并不能準確判斷患者的病情預后〔15〕，這可能也是本研究中兩組WBC恢復正常水平時間無顯著統計學差異的原因，而PCT水平可作為評估重癥肺炎患者病情、預后及治療效果的可靠指標。

老年患者由于其協調機制障礙和防御功能明顯降低，機體各重要臟器功能明顯下降，而老年人往往合并心腦血管疾病，重癥肺炎可在短期內發展迅猛，常因呼吸衰竭及心力衰竭等并發癥導致患者預后不佳〔16，17〕。本研究結果提示，全程護理干預效果顯著，可通過改善患者的治療效果來改善患者預后。實際上早期護理干預通過改善患者咳嗽排痰能力，且針對病情較重的患者采取體位引流，可有效促進清除患者肺部痰液及氣道分泌物，這也是控制肺部感染的關鍵。而本研究也通過早期床上翻身拍背去盡可能增加患者床上活動量，不僅有利于呼吸肌肌力的恢復，還可改善患者的呼吸功能。而早期心理干預治療也是全程護理干預中的重要環節，通過醫護人員的關懷可增強患者的信心及依從性，改善患者恐懼及抑郁等不良情緒，不僅有利于患者配合機械通氣治療，還對患者的康復有重要意義〔18〕。目前關于重癥肺炎患者的護理方案尚缺乏統一指導，但是采用有效及時的護理干預方法，降低并發癥發生率，改善預后。

綜上，全程護理干預對降低并發癥發生率，加速患者康復效果顯著。