頸前路減壓融合手術后吞咽功能障礙危險因素調查

曹芳真，張春華，任炳強，劉寶祥，胡川，劉敏，顧瑩

(1.山東省立第三醫院康復醫學科，山東濟南 250000；2.山東省第二人民醫院骨外科，山東濟南 250000)

頸前路椎間盤切除減壓融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療頸椎病的常用術式，吞咽功能障礙是其術后常見并發癥，發生率在4.08%～70%之間，主要集中在術后1～8周內，影響患者進食、飲水，甚至引發營養不良、吸入性肺炎等嚴重后果[1]。因此，了解其潛在發病危險因素，對于圍手術期采取合理有效的預防措施具有指導意義[2]。本研究納入180例頸椎病患者，探討ACDF術后吞咽功能障礙的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年1月～2021年1月我院采用ACDF手術治療的180例頸椎病患者，男103例，女77例；年齡28～77歲，平均(56.11±6.09)歲；疾病類型：神經根型頸椎病110例，脊髓型頸椎病41例，混合型頸椎病29例。

納入標準：接受ACDF手術治療；術前吞咽功能無異常；隨訪2個月及以上；臨床資料完整；術后認知、語言功能等正常。排除標準：合并腦卒中、食管癌等其他影響吞咽功能的疾病；非融合手術者；頸椎感染、腫瘤、畸形等。

1.2 研究方法

采用Bazaz評分系統[4]評估ACDF術后2個月吞咽功能障礙發生情況。無吞咽功能障礙：液體及固體食物均正常吞咽；輕度障礙：液體食物吞咽正常，固體食物少有吞咽困難；中度障礙：液體食物少有吞咽困難；固體食物偶爾吞咽困難；重度：液體食物少有或偶爾吞咽困難，固體食物經常吞咽困難。

病歷資料調查：①年齡：<60歲，60～70歲，>70歲；②手術節段數：1個，2個，≥3個；③手術時間：<90 min，90～120 min，>120 min；④手術范圍：涉及C3～4及以上節段；⑤是否進行氣管推移訓練；⑥C2-7Cobb角變化值：即手術前后差值，≤5°，>5°；⑦吸煙史；⑧疾病類型；⑨病程：≤3年，>3年；⑩性別。出現吞咽功能障礙者納入觀察組，未出現者納入對照組。比較兩組患者病歷資料，采用單因素分析以及多因素分析調查ACDF術后吞咽功能障礙的危險因素。

1.3 統計學分析

2 結果

180例中，術后36例發生吞咽功能障礙，其中輕度12例，中度18例，重度6例，均納入觀察組；其余患者納入對照組。觀察組與對照組年齡、手術節段數、手術時間、手術范圍、是否進行氣管推移訓練、C2-7Cobb角變化值、吸煙史、疾病類型差異具有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 ACDF術后吞咽功能障礙單因素分析

采用Logistic回歸分析，以吞咽功能障礙為因變量，年齡、手術時間等為自變量，結果顯示，年齡>70歲、手術節段數≥3個、手術時間>120min、手術范圍涉及C3～4及以上節段、C2-7Cobb角變化值>5°是ACDF術后吞咽功能障礙的危險因素，氣管推移訓練是術后吞咽功能障礙的保護因素，見表2。

表2 ACDF術后吞咽功能障礙多因素分析

3 討論

吞咽功能障礙是頸椎前路手術后發病率較高的一類并發癥，大部分表現為一過性吞咽困難，術后即刻或早期出現，也有部分患者術后4～8周出現晚發性吞咽不適。既往報道ACDF術后吞咽功能障礙發生率為4.08%～70%，發病率跨度較大，與不同研究的納入病例類別、年齡、監測時間等差異有關[3]。本研究發生率為20%，以輕、中度吞咽功能障礙為主，與既往報道結果一致[4]。本研究結果顯示，年齡>70歲、手術節段數≥3個、手術時間>120min、手術范圍涉及C3～4及以上節段、C2-7Cobb角變化值>5°是ACDF術后吞咽功能障礙的危險因素，氣管推移訓練是術后吞咽功能障礙的保護因素，這也為圍術期采取合理有效措施降低ACDF術后吞咽功能障礙風險提供了理論支持。

年齡較大的患者術后吞咽功能障礙風險較高，一方面，高齡患者由于新陳代謝更慢，軟組織代償能力更差，術中對食管牽拉造成的失神經更嚴重，影響局部血供，同時術后更易形成食管纖維化瘢痕，影響吞咽功能；另外，老年患者身體機能不及中青年，其手術耐受性更差，手術難度更大，手術時間延長，對食管牽拉時間更長，因此更容易影響吞咽功能[5-6]。手術范圍涉及C3～4及以上節段以及手術節段數≥3個兩項危險因素對吞咽功能的影響機制具有一定的相似性；C3～4及以上節段更接近會厭部，進行手術操作時可能因對會厭部的直接牽拉損傷，增加吞咽功能障礙的發病風險；多節段減壓融合術由于手術范圍更大，更容易干擾喉上、喉返神經、舌咽神經以及會厭部、食管等，導致吞咽困難；手術節段越多，術中對食道的牽拉時間越長，牽拉幅度越大，加之內植物體積越大，上述情況均可能增加吞咽功能障礙的發病風險[7-8]。手術時間越長，術后吞咽功能障礙風險越高，這一結論在較多報道中均得到證實；手術時間越長，預示著術中拉鉤牽拉喉部軟組織的時間越長，勢必會加重術后頸椎前方軟組織水腫、充血等病理變化；另外，考慮到手術時間與病變嚴重性、手術創傷等均具有正相關關系，綜合而言，手術時間對吞咽功能障礙的發病風險能夠起到一定的預測作用[9]。關于C2-7Cobb角變化對頸椎前路手術吞咽功能的影響還有一定的爭議，本研究顯示，C2-7Cobb角變化值越大則術后吞咽功能障礙風險較高，主要考慮C2-7Cobb角變化較大時會造成咽后壁向前方突出，進而降低的咽喉容積，對發出吞咽動作時咽部擠壓以及喉管上抬等有所影響，進而引起吞咽困難。上述機制也提示，術中應注意將C2-7Cobb角的變化控制在相對合理的范圍內，進一步降低術后吞咽功能障礙的風險[10-11]。Xiao等[12]報道，術前進行預防性氣管推移訓練能夠降低頸椎前路手術后吞咽功能障礙，與本研究其為術后吞咽功能障礙的保護因素的結論相一致。主要原因在于，術前氣管推移訓練能夠改善患者氣管、食管等頸前軟組織的順應性，能夠降低術后軟組織腫脹程度，減少瘢痕生成，降低手術對吞咽功能的影響。