后路經皮脊柱內鏡手術治療腰椎間盤突出癥

謝曉明，張國民，陳文盛，劉光輝

(廣東順德新容奇醫院有限公司，廣東順德 528305)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是骨科常見病，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)具有創傷小、并發癥少、恢復快、療效確切等優點，已成為治療LDH 的首選方案[1-3]。椎間孔入路PELD手術治療高髂嵴的L5-S1突出、椎間孔周圍增生椎間孔狹小的患者及脫出、游離型LDH患者，均存在不足[4-5]；后路內鏡手術包括傳統經椎板間入路及筆者自創的經椎板入路法，為PELD提供了新的方法。本研究回顧性分析后路PELD手術治療的64例LDH患者，將其技術特點及療效總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2019年11月筆者醫院收治的64例單節LDH患者，男47例，女17例，年齡25～80(47.29±22.70) 歲；L3-42例，L4-522例，L5-S140例；經椎板間入路57例，經椎板入路7例。納入標準：①單側癥狀為主，單節段突出，腿痛重于腰痛；②癥狀、體征與影像學資料符合；③2周以上保守治療后癥狀不緩解或反復發作；④患者同意行脊柱內鏡手術并堅持定期隨訪。排除標準：①腰痛重于腿痛，或者合并馬尾綜合征；②有同側同節段腰椎手術史；③有腰椎不穩，腰椎滑脫>Ⅰ度；④明顯腰椎管狹窄；⑤腰椎側彎>20°；⑥極外側突出；⑦合并腰椎腫瘤、結核。

1.2 手術方法

硬膜外預先置管，局部麻醉下穿刺定位成功后，進行硬膜外給藥。俯臥于弓形架上，使椎板間隙盡量張開，腹部懸空。

椎板間入路：以責任間隙左側或右側7 mm標記為穿刺點，穿刺點局部麻醉。插入穿刺針朝目標椎板間隙的外上象限穿刺到達小關節突向內下即可到達椎板間隙，C型臂下透視見位置滿意后，以穿刺點為中心切開皮膚約1 cm，經切口插入軟組織擴張管，逐級擴大，建立通道，用鉛筆頭樣擴張管鈍頭感知椎板間隙，安置工作通道，安放脊柱內鏡，連接注水通道。清理鏡下視野內軟組織、止血，藍鉗、咬骨鉗咬除椎板間黃韌帶，向外側、尾側及頭側咬除部分黃韌帶及椎板，擴大術野及側隱窩，顯露神經根及硬脊膜。將工作通道向椎管內推移，保護神經根及硬脊膜，松解粘連神經根及硬脊膜，摘除突出、脫垂、游離及椎間松散的髓核組織。探查椎管無髓核殘留，神經根松解減壓，硬脊膜搏動恢復，在殘留椎間盤內射頻消融，行纖維環成形術。鏡下止血，退出內鏡及通道，縫合傷口。

椎板入路：透視定位目標節段上位椎板的內下緣(向上脫垂)，即突出物的遠端體表投影點并標記，或下位椎板的內上緣(向下脫垂)即突出物的近端體表投影點并標記。穿刺點局部麻醉，作約1 cm切口，用直徑2 mm的克氏針垂直敲入固定于椎板的目標點，C臂機透視證實。逐級擴張軟組織達椎板，用環鋸在椎板上開孔，不要求鋸透椎板，建立工作通道，置入內鏡，清理軟組織、射頻止血，鏡下用高速磨鉆擴大加深骨通道，顯露黃韌帶，小心切除黃韌帶，松解粘連，保護并顯露硬膜囊及神經根。摘除突出、脫垂、游離及椎間松散髓核組織。探查椎管無髓核殘留，神經根松解減壓，硬脊膜搏動恢復，椎間盤內射頻消融、纖維環成形術。鏡下止血，退出內鏡及通道，縫合傷口。

術后處理：術后第1天使用抗生素預防感染。術后第2天佩戴硬支具下地活動，術后3～5 d使用小劑量激素、甘露醇靜滴減輕神經水腫。術后5～7 d出院。術后第3、6、12個月門診及電話隨訪。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、透視次數、住院時間及并發癥情況；術前、術后3個月、術后1年評價患者的VAS評分和ODI指數；末次隨訪時，用改良Macnab標準評價優良率。

1.4 統計學分析

數據采用 SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用配對t檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

64例平均手術時間(75.26±36.53) min，平均透視(2.42±1.28)次數，平均住院(8.67±5.23)d。1例術后下肢疼痛緩解不明顯，保守治療1周后改善；1例術后1個月復發，經后路脊柱內鏡翻修手術后癥狀緩解；1例術后3個月再次出現腰腿痛，保守治療后好轉。所有患者無硬膜囊損傷、活動性出血及感染等并發癥。

所有患者術后均隨訪1年。術前VAS評分(7.64±1.36)分，術后3個月改善至(1.46±1.12)分，術后1年(1.78±0.45)分；術前ODI指數為(58.53±7.43)%，術后3個月改善至(17.56±7.68)%，術后1年(15.72±6.33)%。與術前相比，所有患者術后3個月、術后1年的VAS評分和ODI指數均明顯降低(P<0.05)。末次隨訪時的臨床療效：優52例，良8例，可4例，優良率為93.7%。典型病例見圖1。

圖1 經椎板入路脊柱內鏡手術。a：術前MRI；b：術后MRI；c-e：術中影像學資料

3 討論

后路PELD技術包括經椎板間或經椎板入路。經椎板間入路可經椎板間直接破黃韌帶進入椎管或椎間盤內，或在全內鏡監視下逐層切開黃韌帶進入椎管內。筆者采用經椎板間入路PELD手術治療LDH，不受困于髂嵴的高度、橫突阻擋及椎間孔大小的影響，穿刺定位步驟簡單；對于高度向上脫垂、游離型LDH，可采用經椎板入路PELD手術治療，直接在椎板上開孔，術中在使用環鋸及高速磨鉆磨除骨性結構后，可見到黃韌帶的阻擋，建立通道后安放內鏡至黃韌帶表面，在內鏡監視下破黃，根據髓核脫垂的位置選擇減壓范圍，直視下摘除髓核組織，達到減壓的目的。

本組患者平均手術時間較短，透視次數少，并發癥發生率低，但未與國內外學者報道的經椎間孔入路PELD手術治療LDH的手術情況進行大數據對比分析。本組1例下肢疼痛緩解不明顯，考慮術中神經根牽拉所致，消腫、止痛、營養神經等治療1周后癥狀逐漸消失；1例術后1個月出現同側下肢神經根癥狀，復查腰椎CT及MRI考慮椎間盤內殘留髓核未取盡，咳嗽增加腹壓后脫出復發，予以后路脊柱內鏡翻修手術后癥狀緩解；1例在術后3個月腰部勞累后再次出現腰腿痛，復查MRI及CT考慮原突出鈣化髓核組織未完全去除、并有小塊髓核再突出所致，保守治療后好轉。與術前相比，所有患者術后3個月、術后1年的VAS評分及ODI指數均獲顯著改善(P<0.05)，說明術后患者腰腿疼痛癥狀明顯改善，功能恢復。國內李長青、周躍教授等[6]采用PETD靶向技術治療237例 患者，評估優良率為95.8%，優良率高于YESS技術，與TESSYS技術療效相當；復發率為2.4%。對比該研究，本研究中患者末次隨訪時的優良率93.7%、復發率3.12%，二者的優良率及復發率數據較為相近。

后路PELD手術治療LDH具有以下優勢：建立通道簡單，無視髂嵴、橫突的阻擋及椎間孔的大小，節約了手術時間；透視次數少，減少了醫患射線暴露、更安全；無需椎間孔成形，保留了小關節穩定；后路解剖結構符合傳統習慣，學習曲線平緩；鏡下直視破黃，解剖結構清晰，減少了神經、硬膜損傷風險，且視野開闊，避免了髓核殘留，并發癥少，安全性高。因此，PELD后路手術治療LDH安全可行，療效確切，可彌補PELD椎間孔入路的不足，擴大了PELD的手術適應證。