復發性肩關節前脫位影像特征分析：與關節鏡對照

王國超，陳肖松，譚德力，李大圣，莫子，湯娜娜，馮雨婷

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院，1.放射科 ；2.骨一科 ，安徽合肥 230031)

肩關節前脫位是運動損傷中的常見病，約占人體所有關節脫位的50%[1]。保守治療不能降低肩關節前脫位復發率，2年內復發率可達87%[2]。眾所周知，復發性肩關節脫位易合并Bankart損傷及Hill-Sachs損傷。本文旨在以關節鏡檢查為標準，分析CT及MRI檢查在復發性肩關節脫位患者Bankart損傷、Hill-Sachs損傷的診斷價值，并分析脫位次數、關節囊松弛對肱骨頭Hill-Sachs損傷有無影響，為肩關節鏡檢查前提供有力的影像學參考證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年8月～2022年3月收治的 38例因復發性肩關節脫位入院行關節鏡手術患者，其中男37例，女1例；年齡18～31歲，平均22.18歲；左肩關節19例，右肩關節19例；摔傷6例，訓練傷21例，撞傷8例，投擲傷3例；脫位次數2～30次。所有患者關節鏡檢查前，均在我院行患肩關節MRI、CT檢查。患肩臨床體格檢查：前向恐懼實驗(+)，Dugas征(-)；前抽屜實驗33例(+)、5例(-)，Sulcus 征28例(+)、10例(-)。

1.2 研究方法

回顧性仔細分析38例患者術前CT及MRI檢查圖像，CT檢查記錄患肩骨性Bankart損傷例數、Hill-Sachs損傷例數并分級，MRI檢查記錄Bankart損傷、骨性Bankart損傷例數、Hill-Sachs損傷例數，將結果與關節鏡所見相結合逐一分析。根據關節鏡所示關節囊有無松弛分為兩組，比較兩組間Hill-Sachs分級的差異。為探討脫位次數對Hill-Sachs分級有無影響，筆者人為將脫位次數分為<5次、≥5次兩組，并根據Rowe法將Hill-Sachs損傷按缺損的長度和深度分為三級：輕度(長度<2.0 cm，深度<0.3 cm)、中度(長度2.0～4.0 cm，深度0.3～0.5 cm)、重度(長度>4.0 cm、深度>0.5 cm)，將兩組數據進行比較，分析有無統計學意義。

1.3 關節鏡檢查

采用中國施樂輝公司或美國強生公司關節鏡手術操作系統，于關節后側軟點穿刺進入關節腔，依次探查關節滑膜、關節囊及盂肱韌帶、盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩袖、關節盂軟骨、Hill-Sachs損傷及分級等。再根據關節鏡所見Bankart損傷行盂唇修復術或者盂唇修復術+ Bristow-Latarjet、合并中重度Hill-Sachs損傷行岡下肌填塞。

1.4 CT及MRI檢查方法、圖像分析

MR采用德國西門子3.0T掃描儀，患者頭先進仰臥位，上肢置于身體兩側，患肩盡量置于檢查床中心，采取常規中立位掃描，掃描范圍肩鎖關節至關節盂下緣。序列采集：軸位脂肪飽和抑制TSE-PDWI序列，TR：1950 ms，TE：36 ms；矢狀位脂肪飽和抑制TSE-PDWI序列，TR：1690 ms，TE：36 ms；冠狀位TSE雙回波序列，TR：3070 ms，TE：27 ms、82 ms；冠狀位脂肪飽和抑制TSE-T2WI序列，TR：3190 ms，TE：77 ms。以上序列層厚均為3.5 mm，層間距0.35 mm，FOV：軸位及冠狀位200 mm×200 mm，矢狀位180 mm×180 mm，掃描矩陣256×256。CT掃描采用德國西門子SOMATOM Definition 雙源CT機，掃描體位及范圍與MRI一致。軸位層厚5 mm，斜冠狀位、斜矢狀位重建，層厚3 mm。選取軸位喙突基底部層面，運用西門子MMVP后處理軟件將肱骨頭放置于圓形圈內，測量Hill-Sachs的最大長徑及深度(圖1A)。

1.5 統計學分析

所有數據均采用SPSS 21.0統計學軟件進行處理，計數資料采用“例(%)”的形式表示，脫位次數與Hill-Sachs損傷分級、關節囊及盂肱韌帶松弛與Hill-Sachs損傷分級的相關性比較均采用趨勢卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢查結果

①關節鏡檢查： 纖維性Bankart損傷38例(100%)，均顯示為前側盂唇撕裂，撕裂范圍1～3 cm；骨性Bankart損傷16例，其中3例關節盂骨性缺損>25%；Hill-Sachs損傷38例(97.4%)，其中輕度21例、中度13例、重度4例；14例合并關節盂軟骨輕度磨損、1例關節盂軟骨平坦；19例有關節囊松弛，2例前下關節囊薄弱，SLAP損傷1例，后盂唇損傷2例，2例關節腔內游離體，1例關節滑膜尿酸鹽結晶，1例岡上肌肌腱下表面部分撕裂。②MRI檢查：纖維性Bankart損傷37例(97.4%)，其中骨性Bankart損傷14例，Hill-Sachs損傷38例(97.4%)，岡上肌肌腱損傷10例(對照關節鏡檢查僅1例岡上肌肌腱有部分撕裂，余9例考慮為肌腱炎)。③CT檢查：Hill-Sachs損傷38例(97.4%)，其中輕度22例、中度12例、重度4例，骨性Bankart損傷16例。典型病例見圖1。

2.2關節脫位、關節囊松弛與Hill-Sachs損傷分級的相關性

①關節脫位：脫位次數<5次11例，≥5次27例。關節脫位<5次與≥5次患者的Hill-Sachs損傷分級比較，差異無統計學意義(x2=0.173，P=0.917)，見表1。②關節囊松弛：19例患者存在關節囊松弛，另19例無關節囊松弛。關節囊松弛與關節囊無松弛患者的Hill-Sachs損傷分級比較，差異無統計學意義(x2=2.073，P=0.355)，見表2。

表1 關節脫位次數與Hill-Sachs損傷分級的相關性分析[例(%)]

表2 關節囊、盂肱韌帶松弛與Hill-Sachs損傷分級相關性分析[例(%)]

圖1 A-C：患者，男，20歲，左肩復發性脫位2年。CT示中度Hill-Sachs損傷(白短箭)，MRI示肱骨頭Hill-Sachs損傷、Bankart損傷(白長箭)、關節腔積液。圖D-F：男，30歲，左肩關節反復脫位17個月。CT示重度Hill-Sachs損傷(燕尾箭)，矢狀位MRI示肱骨頭Hill-Sachs損傷、軸位MRI示Bankart損傷(彎箭)。

3 討論

目前，關節鏡作為復發性肩關節脫位診斷的金標準得到了公認，但該方式為有創檢查。X線因其軟組織的弱勢、以及在擺脫過程中誘發患者再脫位和難以耐受疼痛等缺點，已不做為首選影像學檢查方式。CT檢查則避免了上述缺點，能夠很好地顯示關節位置、骨關節面以及有無骨性Bankart損傷和Hill-Sachs損傷等，并能將骨缺損程度分級。有文獻報道，在復發性肩關節脫位診斷中，CT顯示骨性Bankart損傷、Hill-Sachs損傷發生率分別為91.7%、96.3%[3]，本組資料中骨性Bankart損傷、Hill-Sachs損傷發生率分別為41.0%(16/39)、97.4%(38/39)，與我院關節鏡結果完全一致。本研究與文獻報道的骨性Bankart損傷發生率差別較大，主要是由于前者將單純關節盂淺平納為診斷而忽視了關節盂淺平可能為發育異常所致。CT檢查的劣勢在于，不能顯示纖維性Bankart損傷。而MRI因其良好的軟組織對比度，則很好地彌補了這一缺點。有研究表明，評價關節盂唇和關節囊結構時，MRI關節造影優于常規MR檢查，特別是ABER位MR關節腔造影對于顯示前下盂唇病變優勢明顯[4]。而本組資料中，MRI顯示Bankart損傷、Hill-Sachs損傷的發生率均為97.4%，與關節鏡結果(100%、94.7%)基本一致，且常規MRI檢查避免關節造影檢查帶來的患者恐慌、關節感染等后果，故筆者認為可替代關節造影檢查。Hill-Sachs損傷缺損的寬度和深度，可間接反映所受暴力的嚴重程度[5]。有學者認為，Hill-Sachs損傷與關節囊松弛有關[6]，其研究得出，單純創傷組Hill-Sachs損傷較深或骨性缺損的占比多于關節囊松弛組，而關節囊松弛組Hill-Sachs損傷淺或軟骨性缺損的占比較多。然而本組資料則顯示，關節囊無松弛組、關節囊松弛組在Hill-Sachs損傷分級方面沒有顯著差異(P=0.355)，推測與本組資料暴力創傷病人較少，而慢性訓練傷和投擲傷病例數偏多有關。因慢性訓練致關節囊松弛者占55.3%，關節囊松弛患者脫位時關節腔活動度較大、關節易自行復位，較難形成較為嚴重的Hill-Sachs損傷。王慶豐等[7]研究認為，Hill-Sachs損傷嚴重程度與脫位次數呈正相關。本組通過分析38例Hill-Sachs損傷資料發現，脫位次數與損傷程度沒有相關性(P=0.917)。因本組病例年齡偏小，僅1例合并岡上肌肌腱下關節面部分撕裂。

綜上所述，對于復發性肩關節脫位，CT在骨性Bankart損傷、Hill-Sachs損傷診斷準確率及損傷分級與關節鏡一致， MRI在纖維性Bankart損傷、Hill-Sachs損傷的檢出率與關節鏡相近。因此，本研究推薦常規肩關節MRI檢查。脫位次數、關節囊松弛與Hill-Sachs損傷分級沒有相關性，可能與本組樣本以慢性投擲傷及訓練傷量為主有關；另外，樣本量偏少，有待大宗數據支持。