經皮椎間孔鏡可視環鋸技術治療單側癥狀為主的腰椎管狹窄癥的療效觀察

張林，蔡峰，季林梵，陳曉鋼

(1.南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科，江蘇淮安 223001；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215000；3.南通大學醫學院 江蘇南通 226000)

有效的椎間孔擴大成形、神經根減壓，是椎間孔鏡技術治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)獲得良好療效的關健所在。既往主要在保護套筒下采用各類工具進行椎間孔成形，但效率及范圍有限，可能需要多次成形，增加神經、硬膜囊損傷風險[1-2]。我院近年引進可視環鋸技術，便于直視下操作，并根據實際需要，可選擇不同位置開展椎間孔成形，獲得了良好的運用效果。現納入47例單側癥狀為主的LSS患者，探討經皮椎間孔鏡可視環鋸技術治療的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年4月～2020年4月我院收治的47例單側癥狀為主的LSS患者，男28例，女19例；年齡47～74歲，平均(58.18±5.91)歲；患病節段：L3-42例，L4-530例，L5-S115例；左側癥狀25例，右側癥狀22例，23例伴明顯跛行；病程10～28個月，平均(16.11±2.91)個月。

1.2 納入與排除標準

納入標準：年齡18～80歲；以單側癥狀為主；經3個月以上的保守治療效果不明顯；自愿接受經皮椎間孔鏡治療。排除標準：出現明顯的雙側癥狀；合并腰椎滑脫癥或椎間不穩等需融合治療者；椎管嚴重骨性狹窄；有腰椎骨折史、手術史或合并結核、感染、嚴重骨質疏松癥。

1.3 手術方法

47例均采用經皮椎間孔鏡可視環鋸技術治療。“C”臂透視定位患病椎間隙腰椎上關節突的反折部位作為穿刺靶點，體表進行皮膚穿刺點標記，即L2～L4患病者以后正中向患側旁開10～12 cm，L4-L5旁開12～14 cm，L5-S1旁開14～16 cm。患者俯臥位，保持屈髖屈膝，在“C”臂引導下朝穿刺靶點穿刺，18 G硬穿刺針接觸上關節突后，置入導絲，并沿導絲插入一級導桿，逐級擴張后根據“TESS 技術”方法置入工作套筒，連接并調試椎間孔鏡系統，調試等離子刀頭，采用0.9%氯化鈉注射液持續灌注，使椎間孔區域逐步顯露，鏡下觀察并確認側隱窩狹窄情況，隨后將椎間孔鏡取出，椎間孔鏡外側置入可視環鋸，工作套筒在上關節突腹側靠外處固定，可視條件下切除左右上關節突腹側，等離子刀或髓核鉗切除肥厚的黃韌帶，摘除突出的椎間盤，顯露神經根、硬脊膜，采用等離子刀進行纖維環成形，術中囑患者輕微咳嗽以便觀察硬脊膜以及神經根松解效果。取出手術器械，創口縫合1針。

1.4 觀察指標

記錄手術完成情況，術前、術后3個月、1年分別采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[3]評價腰、腿疼痛癥狀以及功能障礙，并采用改良 Macnab標準評估手術療效。

1.5 統計學處理

2 結果

47例患者均完成手術，38例關節突一次成形，9例二次成形;手術用時(73.77±7.02)min，住院時間(6.03±5.23)d；1例腦脊液漏，液漏量較少，通過改變體位、甘露醇降壓等保守治療3 d后停止。

術后3個月、術后1年的ODI指數和腰、腿疼痛VAS評分較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。改良Macnab標準評估結果顯示，手術優良率為91.49%，其中優28例，良15例，可3例；1例療效評價為差，復查顯示神經根再次受壓，再次采用椎間孔鏡手術治療后，癥狀緩解良好。

表1 手術前后療效指標比較

3 討論

傳統的環鋸椎間孔成形主要在保護套筒下完成，成形效率以及成形范圍均具有一定的限制，多次成形可能使環鋸進入椎管造成神經損傷。近年來，可視環鋸技術的問世有助于解決這一問題，提升成形效率以及安全性。可視環鋸技術，即置入工作通道后連接椎間孔鏡系統，鏡頭外側固定可視環鋸，直視開展椎間孔成形[4]。本研究顯示，47例患者術后3個月、術后1年ODI指數、腰、腿VAS評分較術前顯著降低(P<0.05)，優良率為91.49%，提示經皮椎間孔鏡可視環鋸技術治療單側癥狀為主的LSS神經根減壓效果確切，近期療效良好。

可視環鋸技術在運用時，需注意：①注意術中工作套筒在上關節突腹側靠外處進行固定，切忌過深到達椎間孔內側。②通過工作套筒以及鏡頭的微調，確定需成形的區域，注意可視環鋸不要過深置入，以免進入椎管造成脊髓、神經損傷。③可視環鋸頭側與小關節突腹側貼緊，左右環除骨質，采用該方法去除上關節突的骨質增生，直到神經根得到完全松解。多數患者僅一次成形即可滿足神經根的充分減壓，本研究中，僅9例二次成形，提示其具有較高的椎間孔成形效率。但對于初學者或經驗不夠豐富的醫師而言，關節突1次成形難度較大，若一開始就用環鋸成形，可引起骨窗出血、影響手術視野；若定位準確度不高，環鋸先行成形后，通道位置可能不夠理想，鏡下視野分辨難度大，可能損傷神經根、硬膜囊。這種情況可考慮采用可視環鋸關節突二次成形，即先穿刺到達椎間盤，套筒放置前，用1、2擴張管做初步關節突成形；待腹側椎間盤處理后，將工作套筒退至椎管外，鏡下顯示12點方向為關節突，工作套管尾端逐漸壓低，將鏡下環鋸對準增生關節突腹側進行二次關節突成形。這樣即可避免上述不足。

既往報道經皮椎間孔鏡治療LSS主要引發神經根激惹或損傷等并發癥，術中環鋸行椎間孔成形時騷擾同背根神經節，文獻報道其發生率為1.5%～8.9%，表現為下肢燒灼痛，伴肌力減退[5]；本研究僅發生1例輕度腦脊液漏，無神經損傷相關并發癥出現，也提示可視環鋸技術椎間孔成形具有安全性保障。