血清FGF-23、Klotho水平與維持性血液透析患者腰椎骨密度的關系

陸敏安，盧賢哲，陸潞，石宇，謝克恭

(右江民族醫學院附屬醫院，1.脊柱骨病科；2.骨關節外科，廣西百色 533000)

隨著維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)時間的延長，患者體內鈣、磷代謝紊亂也在隨之發生，不僅會造成血管鈣化，增加心血管事件的發生率，也會加快骨質流失，降低局部骨骼的骨密度[1]。血清成纖維細胞生長因子-23(fibroblast growth factor-23,FGF-23)主要由骨細胞合成分泌，少數由成骨細胞和軟骨細胞分泌，與血管內皮功能紊亂、左心室肥厚、高血壓等的進展密切相關[2]。Klotho是FGF-23的內分泌輔助因子，可抑制磷酸鹽的重吸收，從而干擾成骨細胞的功能，影響骨礦化、骨形成[3]。但血清FGF-23、Klotho水平與MHD患者骨代謝的關系還沒有明確研究。為此，本研究對血清FGF-23、Klotho水平與MHD患者腰椎骨密度的關系進行分析，為MHD患者骨質疏松的防治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年9月～2020年9月100例收治的MHD患者，男57例，女43例；年齡41～76歲，平均(62.5±6.7)歲；透析時間3～69個月，平均(45.7±6.8)個月；慢性腎小球腎炎41例，高血壓性腎病23例，糖尿病腎病17例，多囊腎病11例，其他8例。納入標準：①經本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書；②無精神疾病或意識交流障礙；③近2周內未使用過免疫抑制劑或影響骨代謝的藥物。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病或存在腰椎骨折、腰椎外傷、腰椎手術史、脊椎先天性畸形等；②有活動性炎癥性疾病、傳染性疾病、肝硬化、急性腦血栓；③存在甲狀腺功能障礙、維生素D增多癥或其他軟組織鈣化疾病。

1.2 方法

采用西門子SOMATOM EmotionCT系統檢查腰椎骨密度(bone mineral density,BMD)，并用T值表示，根據“中國定量CT(QCT)骨質疏松癥診斷指南”[4]將患者分為：正常組(T≥-1.0SD)，骨量減少組(-2.5 SD

1.3 觀察指標

(1)一般資料：包括年齡、性別、透析時間、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、總蛋白量等。(2)血清指標：抽取5 mL空腹靜脈血，3000 r/min離心處理10min(離心半徑10 cm)后，取上層清液，使用酶聯免疫吸附法和邁瑞BS-280全自動生化分析儀檢查甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、血磷、血鈣、抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase,TRAP)、骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)、骨鈣素(bonegla protein,BGP)、FGF-23、Klotho水平。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 分組與一般資料比較

100例中，T≥-1.0 SD者38例，-2.5 SD0.05)；正常組的女性占比顯著低于骨質疏松組，透析時間顯著短于骨量減少組和骨質疏松組，血紅蛋白、總蛋白量顯著高于骨質疏松組，腎肌酐清除率顯著高于骨量減少組和骨質疏松組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者一般資料比較[例(n%)]

2.2 三組血清指標比較

正常組的PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23顯著低于骨量減少組和骨質疏松組，Klotho顯著高于骨量減少組和骨質疏松組，差異均有統計學意義(P<0.05)；三組的血磷、血鈣比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 各指標與MHD患者腰椎骨密度的關系分析

經Pearson直線相關法分析，透析時間、PTH、TRAP、BALP、BGP、FGF-23與MHD患者腰椎骨密度均呈負相關(P<0.05)，Klotho與MHD患者腰椎骨密度呈正相關(P<0.05)；血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率與MHD患者腰椎骨密度均無相關性(P>0.05)，見表3。

表3 各指標與MHD患者腰椎骨密度的關系分析

3 討論

骨質疏松癥或低骨密度是MHD患者常見的合并癥，隨著透析時間的延長，還會出現骨折、殘疾風險[5]。本研究顯示，骨量正常者僅為38.00%，而骨質疏松者為30.00%，且其女性占比顯著高于正常組，這是因為絕經或卵巢萎縮會使得雌激素水平顯著下降，導致成骨細胞形成減少、骨組織結構變化加快，從而促進骨質疏松的發生[6]。骨質疏松組的透析時間顯著高于骨量減少組和正常組，這提示臨床對于透析時間較長的患者，應預防性采取抗骨質疏松治療。血紅蛋白、總蛋白量、腎肌酐清除率持續降低，會使多種代謝和營養物質運輸障礙、膠體滲透壓降低，間接引起成骨因子分泌不足，局部骨組織鈣鹽與基質比例失衡[7]。PTH是通過作用于腎臟和骨骼，調節體內鈣和磷的代謝，增強破骨細胞的活性，刺激TRAP、BALP、BGP的表達，并與不斷升高的FGF-23相互影響，損傷靶器官功能[8]。因此，正常組的PTH、TRAP、BALP、BGP顯著低于骨量減少組和骨質疏松組。FGF-23具有抑制破骨細胞、促進成骨細胞生成的作用，但其與FGF-23受體的親和力低，單純存在時不易產生作用，Klotho蛋白作為輔助因子與FGF-23受體結合后，則可明顯增加FGF-23受體與FGF-23的親和力，從而調節血磷水平，維持鈣磷代謝平衡，延緩骨量丟失、降低軟組織鈣化風險[9-10]。腎病終末期及MHD的開始，會使Klotho的分泌顯著降低，FGF-23顯著升高，并使機體出現FGF-23抵抗，進而引起FGF-23對礦物質骨代謝調節作用失衡，促進骨質疏松的發展[11]。郭正勇等[12]也指出，隨著腎功能的喪失和可溶性Klotho蛋白的減少，FGF-23受體-Klotho復合體隨之減少，進而引起磷的重吸收增加，排泄減少。此外，FGF-23的升高，還會抑制維生素D的產生，引起活性維生素D產生減少，促使繼發性PTH升高，鈣大量釋放，致骨量流失，骨密度下降[13]。正常組的FGF-23顯著低于骨量丟失組和骨質疏松組，Klotho顯著高于骨量丟失組和骨質疏松組，與Wang等[14]報道一致。另有報道認為，血磷隨FGF-23的升高而升高時，機體為維持酸堿平衡，會自主增加骨骼中鈣質的消耗，而這又會抑制D3[1,25(OH)2D3]的合成，致骨鹽沉積和腸鈣吸收減少、血鈣降低，誘發纖維性骨炎、骨質疏松[15]；同時，Klotho蛋白作為一種激素時，可抑制胰島素和胰島素生長因子的信號轉導，進而調節雌激素的分泌，促進成骨細胞的合成及功能。

綜上所述，FGF-23與MHD患者腰椎骨密度呈負相關，Klotho與MHD患者腰椎骨密度呈正相關，高FGF-23水平和低Klotho水平是預測MHD患者腰椎骨密度降低的重要指標，臨床可根據FGF-23、Klotho水平，結合血液透視時間和PTH、TRAP、BALP、BGP水平對MHD患者的骨質疏松癥進行防治。