C4-5椎間孔擴大成形對預防頸椎后路減壓術后C5神經根麻痹有效率的meta分析

吳昌炎，高旭，邵立偉，李放，孫運鑫，孫翊夫

(吉林大學中日聯誼醫院骨科脊柱外科，吉林長春 130000)

C5神經根麻痹是頸椎減壓手術后常見的并發癥，常表現為術后新發的上肢肌力減退及感覺異常等。C5麻痹的患病率0%～30%不等[1]，常為單側，雙側癥狀很少見。雖然對于其發生機制仍不清楚，但考慮到其重大的負面影響，部分學者提出了預防性椎間孔擴大成形以避免術后出現C5神經根麻痹[2]，并進行了相關研究。但仍有學者考慮到此操作可能導致醫源性C5神經根麻痹的發生及頸椎失穩等風險，不建議行椎間孔擴大[3-5]。目前，還沒有關于椎間孔擴大預防頸椎手術后C5麻痹的薈萃分析研究。本文的目的是，復習有關C4-5椎間孔擴大成形預防術后C5麻痹的相關文獻，調查其有效率，以便為臨床決策提供相應依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

通過計算機在PubMed、EMBASE、Web of Science等英文數據庫以及萬方、維普和中國知網等中文數據庫進行文獻檢索。檢索日期：1990年1月1日～2020年3月2日。檢索詞：C5nerve root palsy、C5palsy、deltoid palsy、cervical spine、surgery、operation、prevention、method、measure、countermeasure、spinal decompression、foraminotomy、complication、posterior approaches等及其相對應中文檢索詞。檢索方式=主題詞+自由詞，并根據不同數據庫將檢索方式進行相對應的調整。檢索策略：在多次預檢索后確定。補充檢索：利用相關文獻的參考文獻，獲得更多的相關信息。此過程均由2名獨立的研究者檢索、篩查以及確定納入的文獻，如無法取得一致，則相互討論或交由第3位研究者決定。

1.2 納入及排除標準

納入標準：關于C4-5椎間孔擴大成形預防頸椎后路手術C5神經根麻痹的隨機對照試驗、病例對照研究和隊列研究，患者年齡、國籍、性別、疾病種類、后路頸椎手術的具體手術方式無限制，語種限中英文。排除標準：未設置對照；失訪人數超過80%；隨訪時間未達1年；重復發表；數據無法提取或合并；個案報道、綜述等文獻，以及除中英文外的其他語種文獻。

1.3 結局指標

主要結局指標：術后C5神經根麻痹的發生率。次要結局指標：術前及術后JOA評分，神經功能改善率(改善率=[(術后JOA評分-術前)/(17-術前)]×100%)，手術前、后C2-7Cobb角，手術時間，術中出血量。

1.4 文獻質量評價及資料提取

由2名獨立的評價者通過數據交叉核對進行相關質量評價，如遇分歧，討論解決。對研究編號、發表時間、研究設計類型、研究對象的臨床特征、患者數、隨訪時間，以及上述主要及次要結局指標等相關資料進行提取、總結及分析。根據Cochrane協作網推薦的NOS量表(Newcastle-Ottawa quality assessment scale,NOS)進行質量評價，評分越高代表文獻質量越高。

1.5 統計學處理

本次研究采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。各研究間的異質性大小用I2衡量，若各研究間同異質性好(P>0.1,I2<50%)，采用固定效應模型；存在異質性時(P<0.1,I2> 50%)，則采用隨機效應模型。各結局值采用區間估計和假設檢驗，二分類資料采用相對危險度(relative risk,RR)分析統計量；連續性資料研究采用加權均數差(weighted mean difference,WMD)或標準化均數差(standardized mean difference,SMD)分析，各統計量區間估計均采用95%可信區間(confidence interval,CI)，采用u檢驗進行假設檢驗，用Z值和P值表示。P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 篩選結果及納入研究基本特征

檢索共獲取625篇文獻，經Note Express軟件去重后剩余533篇，經過題目摘要篩選和閱讀全文篩選排除527篇文獻，最后共納入6篇研究[6-11]，均為隊列研究，其中1篇來自國外，5篇來自國內，平均隨訪時間均大于12個月。納入研究的發表年份為1990年1月～2020年3月，總樣本量為688例。6篇研究均未報道利益沖突。納入的6篇文獻特征及質量評價情況，見表1～2。

表1 文獻質量評價

2.2 Meta分析結果

2.2.1 C5神經根麻痹發生率

6篇研究均報道了術后C5神經根麻痹發生率情況[6-11]，共納入688例患者(圖1a)。各研究間同質性較好(I2=0%,P=0.86)，采用固定效應模型.結果顯示：行椎間孔擴大者術后C5神經根麻痹的發生率明顯低于單純后路減壓者[RR=0.26,95%CI(0.13,0.53),P=0.0002]。

圖1a C5神經根麻痹發生率

2.2.2 椎板切除減壓內固定術以及單開門椎管減壓術兩種方式術后C5神經根麻痹發生率

2.2.2.1 頸椎后路椎板切除減壓內固定術

有2篇文獻[7,11]明確提到了行頸椎后路椎板切除減壓內固定術，共121名患者；各研究間均同質性較好(I2=0%,P=0.90)，采用固定效應模型。可見C4-5椎間孔擴大成形對于術后C5神經根發生率的差異無統計學意義[RR=0.28,95%CI(0.05,1.57),P=0.15](見圖1b)。該結論與先前文獻報道及總體分析結果不符，考慮出現該現象的原因為該組納入的文獻和原始數據太少。

圖1b 椎板切除減壓內固定術后C5神經根麻痹發生率

2.2.2.2 頸椎后路單開門椎管減壓術

有3篇[6,8,10]明確提到了頸椎后路單開門椎管減壓術，共納入436名患者。各研究間具有同質性(I2=0%,P=0.53)，遂采用固定效應模型分析。結果顯示：實行C4-5椎間孔擴大成形者的術后C5神經根麻痹發生率明顯低于單純后路單開門減壓者[RR=0.30,95%CI(0.13,0.71),P=0.006](見圖1c)。

圖1c 單開門椎管減壓術后C5神經根麻痹發生率

2.2.3 術前、術后末次隨訪JOA評分及JOA改善率

2.2.3.1 術前JOA

有3篇文獻[6,9,10]報道了術前JOA評分，共納入412例患者，各研究間同質性好(I2=0%,P=0.78)，采用固定效應模型分析。結果顯示，術前JOA評分的差異無統計學意義[95%CI(-0.64,0.24),P=0.38](見圖2a)。

圖2a 術前JOA評分

2.2.3.2 術后末次隨訪JOA

4篇文獻[6,8-10]報道了術后JOA評分，共納入567例患者；各研究間具有同質性(I2=0%,P=0.85)，固定效應模型分析示：術后末次隨訪JOA評分的差異均無統計學意義[95%CI(-0.04,0.46),P=0.10](見圖2b)。

圖2b 術后JOA評分

2.2.3.3 JOA改善率

3篇文獻[6,8,9]報道了術后JOA改善率，共納入522例患者。因各組間具有異質性(I2=71%,P=0.03)，故采用隨機效應模型分析。結果可見：JOA改善率的差異無統計學意義[95%CI(-1.19,6.25),P=0.18](見圖2c)。

圖2c JOA改善率

2.2.4 術前、術后Cobb角

5篇文獻[6,7,9-11]報道了術前及術后Cobb角，共納入533例患者。各研究間同質性較好，分別為術前Cobb角組(I2=0%,P=0.60)；術后末次隨訪Cobb角組(I2=0%,P=0.95)，均采用固定效應模型進行Meta分析，其結果為：在行頸椎后路減壓術中實行椎間孔擴大成形術者與單純后路減壓者，無論術前Cobb角[95%CI(-0.74,1.35),P=0.57](見圖3a)，還是術后Cobb角[95%CI(-0.66,1.64),P=0.41](見圖3b)的差異均無統計學意義。

圖3a 術前Cobb角

圖3b 術后末次隨訪Cobb角

2.2.5 手術時間及術中出血量

有3篇文獻[6,8,10]報道了手術時間及術中出血量，共納入436例患者。各研究間同質性分析分別為手術時間組(I2=91%,P<0.0001)；術中出血組(I2=42%,P=0.18)。前者因異質性，故采用隨機效應模型分析；后者同質性好，故采用固定效應模型進行分析。Meta分析可見：在行頸椎后路減壓術中實行椎間孔擴大成形術者與單純后路減壓者，其手術時間的差異[95%CI(-0.55,29.58),P=0.06](見圖4)以及術中出血量的差異[95%CI(-0.23,23.74),P=0.05](見圖5)均無統計學意義。

圖4 手術時間

圖5 術中出血量

2.3 敏感性分析

逐一剔除單個研究進行Meta分析，結果顯示合并結果并未發生明顯改變，提示本Meta分析的結果穩定性較好。

3 討論

C5神經根麻痹的患病率從0%到30%不等[1]，眾多學者提出了多種相應預防措施，但目前為止仍無統一標準，本文在對C4-5椎間孔擴大成形預防C5神經根麻痹進行Meta分析的同時，也對各種預防方法進行了如下綜述。

3.1 術前肌電圖或CT

據報道，術前行肌電圖檢查及CT掃描測量椎間孔的寬度及椎管狹窄程度可以篩查出一些高風險人群，在術中行相應椎間孔的切開，可有效減少神經根麻痹的發生[12,13]。目前認為，C4-5椎間孔寬度<2 mm者以及椎管正中矢狀徑<5.6 mm等[14]，往往更容易伴隨術后C5神經根麻痹的發生[3]。

3.2 術中

(1)神經電生理：文獻報道表明，術中脊髓監護可及時發現脊髓、神經根的醫源性損傷，可以在一定程度上減少C5神經根麻痹的發生，但其對于遲發性麻痹的預測效應較差[15]。(2)椎間孔擴大成形：目前為止，椎間孔擴大成形術是預防C5神經根麻痹的接受度最廣泛的手段。但仍有學者考慮到，此操作可能導致醫源性C5神經根麻痹的發生及頸椎失穩、軸性疼痛等風險，不建議行椎間孔擴大成形[3-5]。Kim等[16]認為，C5神經根對椎間孔狹窄反應敏感，可以推測椎間孔狹窄導致神經根缺血性改變，從而引起C5神經根麻痹的癥狀。一些研究人員在動物模型上證明，不完全缺血和隨后的再灌注可導致功能性神經紊亂[17]，因此在合并術前椎間孔狹窄致神經組織不完全缺血者，椎間孔切開后血液再灌注同樣可以導致C5神經根麻痹。但萊德維克等人[18]報道稱，慢性壓迫神經根導致微循環改變，導致神經根缺血和神經內水腫，認為缺血在神經組織病理變化的發展中起著重要作用。故多數學者認為，行椎間孔擴大、為神經根減壓，可有效防止神經根受壓缺血產生C5神經根麻痹，并且可以松解神經根，減輕因脊髓后移等原因造成的神經根牽張。本文通過總結現有資料做Meta分析顯示，C4-5椎間孔擴大成形對預防術后C5神經根麻痹具有一定作用。(3)其他：除上述兩種方法外，有學者提出，通過限制椎板開門角度(<53.5°)、限制性椎板切除、前凸矯正以及硬脊膜切開、術中冷凍鹽水沖洗等亦可降低C5神經根麻痹的臨床發生率[19-23]。

3.3 術后

Dombrowski等[24]發現，圍手術期行地塞米松干預者，其術后C5神經根麻痹的發生率得到了降低，且并未使患者術后感染、血腫及傷口并發癥等的發生率提高。另外，術后頸椎保持中立位或適當牽引，以及上肢上舉減輕C5神經根張力，亦可適當降低麻痹發生率。

3.4 總結

綜上所述，頸椎術后C5神經根麻痹是頸椎手術的重要并發癥，本文的Meta分析結果顯示，C4-5椎間孔擴大成形對預防術后C5神經根麻痹具有一定作用，且對于手術療效、頸椎曲度、手術時間及出血量無明顯影響。但是C5神經根麻痹的發生是由多原因、各方面綜合作用的結果，因此筆者建議，對于行頸椎后路手術的患者更需要從多方面來預防。術前CT見椎間孔狹窄或椎管狹窄嚴重者，建議術中行椎間孔擴大成形，在保留50%以上小關節的基礎上對神經根孔的入口部、中部及出口部進行細致的適當減壓[6,25]，同時保證脊柱穩定性，避免大范圍過度切除，術后輔以激素、消腫及理療措施等。