不規則毛霉致皮膚型毛霉病一例

李 倩 張 勇 尹 斌 陳 濤 涂 媛

1遵義醫科大學研究生院，貴州遵義，563000；2成都市第二人民醫院皮膚科，四川成都，610017；3成都市第二人民醫院病理科，四川成都，610017

臨床資料患者，女，65歲。因反復左上肢結節、斑塊、流膿伴疼痛7年，累及右上肢1年就診。患者7年前無明顯誘因出現左上肢結節，逐漸增大融合成斑塊，表面破潰、流膿伴疼痛不適。遂于當地醫院行分泌物真菌培養及組織病理檢查后考慮診斷“皮膚毛霉病”，給予口服伊曲康唑膠囊100 mg每日2次，治療2個月后，病情好轉自行停藥。1年前皮損逐漸累及右上肢，表現為斑塊、潰瘍、流膿伴明顯疼痛，多次于當地醫院就診，給予抗真菌治療(具體用藥不詳)后病情無明顯緩解。既往2型糖尿病病史3年，未規范治療，血糖控制情況不詳。

體格檢查:內科系統查體無明顯異常。皮膚科查體：左手各手指腫脹明顯，左手背可見少許褐色痂皮，雙上肢可見邊界較清的浸潤性紅色斑塊，伴數個黃豆至甲蓋大小的潰瘍，可見肉芽組織及血性、膿性分泌物，觸痛明顯(圖1)。實驗室檢查：血常規、肝腎功、電解質、血漿降鈣素原、感染標志物、糖化血紅蛋白、T淋巴細胞亞群等未見異常。胸部CT及雙上肢動靜脈彩超未見明顯異常。左手背皮損組織病理示：表皮棘層肥厚伴角化不全，真皮全層多灶肉芽腫形成伴淋巴細胞、漿細胞浸潤，膠原纖維變性并累及皮下脂肪；PAS(-)(圖2)。真菌培養可見白色絨毛狀菌落生長(圖3a)，鏡下表現為粗大、無分隔菌絲，可見圓形孢子囊(圖3b)。患者皮損處組織樣品外送四川金域醫學檢驗中心行DNA-病原微生物宏基因組測序結果示不規則毛霉。診斷：不規則毛霉致皮膚型毛霉病。治療：患者拒絕予兩性霉素B治療，遂給予復方甘草酸苷注射液120 mg靜滴 每日1次,伊曲康唑膠囊200 mg口服 每日2次,外用夫西地酸乳膏、局部臭氧水療等治療12天后潰瘍面分泌物減少，局部腫脹、疼痛減輕，病情好轉出院，出院后電話隨訪失訪。

圖1 (雙上肢皮損)1a、1b：左手各手指腫脹明顯，左手背可見少許褐色痂皮，雙上肢可見邊界較清的浸潤性紅色斑塊，表面伴數個黃豆至甲蓋大潰瘍，可見肉芽組織及少許血性、膿性分泌物，觸痛明顯 圖2 左手背皮損組織病理:表皮棘層肥厚伴角化不全，真皮全層多灶肉芽腫形成伴淋巴細胞、漿細胞浸潤；PAS(-)(2a：HE，×200；2b：HE，×400；2c：PAS，×400) 圖3 3a:皮損組織培養見白色絨毛狀菌落生長(馬鈴薯瓊脂培養基，第3天)；3b:菌落染色后鏡下見粗大、無分隔菌絲，可見圓形孢子囊(棉蘭染色，×40)

討論毛霉病是一種由毛霉目真菌引起的血管侵襲性感染，主要發生于控制欠佳的糖尿病患者和免疫抑制的個體。毛霉菌在自然界中廣泛存在，可通過吸入孢子、攝入污染的食物或直接接種于破損的皮膚等途徑傳播[1,2]。根據宿主的免疫狀態、感染程度和受累器官，毛霉病可分為鼻-眶-腦型毛霉病、肺型毛霉病、皮膚型毛霉病、播散性毛霉病等[3]。皮膚型毛霉病是臨床上第三常見的毛霉病類型，早期可表現為浸潤性結節、斑塊，若不及時干預，短期內局部組織可出現進行性壞死、焦痂，嚴重者可通過血行播散到其他部位，易危及生命[4]。不規則毛霉是毛霉目中一種獨特的致病菌株，于1991年首次在中國毛霉病患者皮損處分離出此菌。作為引起我國皮膚型毛霉病最常見的致病菌，不規則毛霉所致皮膚感染的臨床特征不同于經典毛霉病，該病好發于免疫功能健全的患者，發病前多有外傷、手術史，主要的感染途徑是種植性感染，常累及面部、四肢等暴露部位，皮損進展緩慢，臨床誤診率高，大部分病人皮損發展為壞死、焦痂時才被注意，此外，由其他毛霉菌目所致皮膚型毛霉病常引起播散性疾病，而不規則毛霉多導致局部皮膚感染，較少出現臟器損害[4]。目前尚未出現針對皮膚型毛霉病的血清學檢測方法，真菌培養及鏡檢可從菌落形態與結構上初步判斷致病真菌的類型，組織病理檢查顯示真皮內大量炎性細胞(包括組織細胞、中性粒細胞和多核巨細胞等)浸潤,可見寬大、無隔菌絲為診斷皮膚型毛霉病的金標準，分子生物學鑒定可進一步識別致病菌種[5,6]。

本例患者為老年女性，起病緩，病程長。既往有2型糖尿病病史，未規范治療。因反復雙上肢結節、斑塊、流膿伴疼痛就診。病程中無肺部、胃腸道等系統性受累表現，結合組織病理、真菌培養及鏡檢、DNA-病原微生物宏基因組測序結果符合不規則毛霉致皮膚型毛霉病。皮膚型毛霉病皮損類型多樣，可表現為丘疹、斑塊、潰瘍、組織壞死、焦痂等[2]，早期皮損無特異性，因此在臨床上應注意與血管炎、壞疽型膿皮病、壞死性筋膜炎、曲霉病等進行鑒別。目前研究表明兩性霉素B是治療毛霉病的一線藥物，其治療劑量及持續時間應根據患者的病情進行個性化處理[6]。在唑類抗真菌藥中，泊沙康唑和艾沙康唑是抗毛霉活性最強的藥物，可用于兩性霉素B無效或不耐受者，同時也可用于毛霉病患者的搶救性治療，而對于無明顯免疫缺陷的皮膚型毛霉病患者，伊曲康唑聯合外科治療可能取得較好療效[1,7,8]。在抗真菌治療過程中應注意心律失常、肝腎功能異常、白細胞減少等不良反應[9]。文獻回顧發現，對于未經充分治療、隨訪且易感因素未永久逆轉的患者，其復發率將會大大增加。因此，為了避免病情反復發作，對于該類感染的患者應及時控制基礎疾病及逆轉潛在的危險因素。同時，建議在治療皮膚型毛霉病之前對患者的免疫功能、血管受累程度和感染部位進行全面評估，對于嚴重血管受累的患者早期使用兩性霉素 B治療[10]，若單一的抗真菌藥物治療效果不理想，可根據皮膚受累情況聯合外科手段治療。此外，建議正在服用免疫抑制劑和糖皮質激素的患者停止服用或盡量減少劑量，嚴格隨訪，警惕復發跡象及播散性感染。