農村多元醫療體系的型構基礎與邏輯研究

文/焦思琪 王春光

（焦思琪單位系中國社會科學院大學，王春光單位系中國社會科學院大學、中國社會科學院社會學研究所；摘自《社會學研究》2022年第1期）

問題的提出

在現代社會或者是后現代社會中，國家的醫療體制呈現出多個醫療體系并存的局面。在以往的研究中，關于多元醫療體系的發展形成兩種觀點：第一種觀點認為，傳統的、非科學的、非理性的非西方醫療，將被“等同于科學與進步”的現代生物醫學取代；第二種觀點認為，單一的醫療體系無法完全解決人們的醫療問題，非西方醫療體系成為人們在西方醫療體系未滿足病患需求情況下的補充與替代，抑或是在農村醫療資源匱乏下的行為選擇。這種分類和觀點雖然提出了一些有洞見的分析，但仍存在不足之處。

首先，在分類上，以西醫為主導的分類視角極易形成對非西方醫療體系的“偏見”。其次，在分析思路上，一方面，如果非西方醫療體系的風行是由于西方醫療在農村不發達所致，那么在國家多年致力于改善農村醫療衛生水平的今天，非西方醫療理應越來越少，但現實并非如此。以筆者調研的S縣為例，被認為應日漸蕭條的“非科學”的民間針灸師、草藥師、“看病大仙”等群體在農村社會仍表現出很強的生命力；另一方面，從西方醫療體系的弊端和非西方醫療體系的替代、彌補與文化功用等角度來解釋其持續發展的動力機制略顯不足。由此產生一系列值得思考的問題：究竟什么樣的分類更適合當下農村醫療的現實？為什么國家主導建構的醫療體系沒能阻擋其他醫療形式在農村社會的發展？農民面對不同醫療體系的就醫選擇有哪些偏好？在以上問題的指引下，我們將目光轉向農村社會的醫療場域。對醫療體系的分類討論，是理解和發展農村醫療體系的基礎。本文將分析的重點聚焦于多元醫療體系的型構基礎和邏輯機制的研究。

本文資料來源于2019年10月和2020年6—9月筆者在我國西北S縣的田野調查。關于正式醫療制度的信息多來自筆者在該縣衛健局實習和下轄各鎮衛生院、村衛生室走訪時收集的資料。非正式醫療制度的信息來源于筆者以自由人身份在農村社會的參與觀察，以及對相關人員的訪談資料。

文獻回顧與研究思路

（一）醫療體系的內涵與分類

醫療體系是以解決病患病痛和疾病、維持個體身體健康為目的，在一定的醫療知識體系下發展出的所有與醫療行為相關的認知與實踐。醫療體系不僅包含國家參與建構的正式醫療制度，也應該包括在鄉土社會存在的非正式醫療制度。

正式醫療制度是指國家有意識地通過法律、制度、規范和契約等正式確認的，以人民健康為目的的基本醫療認知和具有規范化、程序化特征的醫療實踐。其醫療服務供給方以國家正式審批、備案、注冊的醫療機構為主體，包括各層級的公辦醫療機構、民營醫療機構和個人診所等，按照國家認可的程序和方式提供醫療健康服務。該類醫療體系在我國覆蓋范圍最廣、群眾接受度與認可度最高。非正式醫療制度是指人們在長期生活和社會交往中以維護人民健康為目的、約定俗成且在一定范圍內被認可的醫療認知和有穩定病患參與的非規范化、非程序化的醫療實踐。其醫療服務供給方是一個未受到國家和專業行業認證的、未經官方審批和資質檢驗的，且持續在民間社會行醫的醫者群體。常見的有非規范的中醫學經驗派隊伍，如土中醫、草藥師、針灸師等。

（二）一個社會建構論的走向和多元要素的影響

圍繞醫療體系，已有研究主要從以下三個進路展開：以帕森斯為代表的功能主義范式、政治經濟學研究范式，以及以?？聻榇淼纳鐣嬚摲妒?。通過回顧已有文獻，發現關于醫療體系的研究逐漸走向了一個社會建構論的分析路徑。人們越來越認識到，健康與否不僅僅是個體生理上的反應，不同社會文化背景下的人有著不同的疾病解釋和治療方式。醫療體系不單由醫學知識專業群體或國家參與建構，精英與普通民眾的觀念、權力和需求也會影響其發展。就此，我們發現，除了作為內部因素的醫學專業知識外，制度、權力、經濟與社會文化等外部因素也在對醫療體系進行重塑。

這種研究走向對理解我國醫療體系的建構具有重要價值，但是用以西方文化為中心取向的社會建構論分析我國農村醫療時依然缺乏“內視力”。為了更好地理解我國農村醫療發展現狀，我們通過對社會建構論進行修正，以梳理醫療體系型構邏輯的方式，實現對兩類醫療體系的理解。

（三）研究思路：多重邏輯構建的醫療體系

無論醫學形式如何演變、醫學種類如何豐富，有一個醫學發展目標始終不變，即以人為本，為病患健康服務。在這一前提下，國家政權、專業知識、經濟基礎、社會和文化基礎等各方力量不斷推進著醫療體系的發展。

在我國的正式醫療制度中，農村的醫療服務供給以公立醫療機構為主。政府試圖通過行政邏輯管理一個醫療服務供給市場，但對于上述兩種邏輯混合形塑后的醫療體系不僅沒有形成一個真正由政府主導的醫療服務供給秩序，也沒有形成一個有效的市場化運作機制，來自專業邏輯的靈活應對又在一定程度上增加了醫療體系的復雜性。

非正式醫療制度是由社會文化邏輯主導的醫療體系，不僅受醫學知識的型構，而且其構建也受包含慣習、社區支持、情感互惠、信仰、信任等地方性知識的影響。從目標來看，關于醫療的社會文化邏輯與行政邏輯具有一致性，都是為了實現醫療服務供給的公益性目標。盡管來自國家制度的力量嚴格限制了它的發展，但它所蘊含的社會文化基礎又促進著它的延續。

農村多元醫療體系的行動邏輯

（一）行政邏輯主導的正式醫療制度

面對長期城鄉二元不均衡的醫療資源分配，受行政邏輯、市場邏輯和專業邏輯形塑的正式醫療制度，期待在農村社會實現互利共贏的合作。但在現實中，不同行為邏輯在形成合力時往往缺乏制衡，導致張力的存在。

1.專業行政化：醫療資源的快速下沉與能力提升的不均衡發展

當行政邏輯介入醫療專業化的發展時，醫療體系出現了專業行政化的特征。一方面，來自行政邏輯的“命令與控制”實現了農村醫療資源調配的強動員，S縣在短時間內實現了醫療資源的快速下沉。另一方面，這種強制性政策工具的實施往往導致政策目標的非現實化與迷失。

在醫療機構的發展定位上，衛生院和村衛生室形成關于“醫療”還是“公衛”的矛盾，行政邏輯的介入要求衛生院和村衛生室投入過多人力來完成公衛項目目標考核，這影響了醫療機構對醫療服務提升內容的投入。在農村醫療服務能力提升上，表現為科層體制下的制度化運作方式，只有行政干預下的典型衛生院才能獲得更多的關注和資源，居民的健康狀況與衛生院實力情況在衛生院發展中沒有得到相應的重視，規范化村衛生室建設工作在執行過程中也由“規范化”轉為“指標化”，忽視了真實的醫療實踐和農民的醫療需求。

2.行政型市場化：對市場行為的糾偏與醫患關系的復雜化

中國公立醫院具有行政型市場化的特點，它既受制于政府部門的行政干預，又受改革開放市場化、商業化的影響。行政邏輯的干預確實有助于實現有限的資源在全社會范圍內更公平和優化的分配與利用。然而，過度行政邏輯的介入沒能徹底解決市場化弊端。以醫患關系為例，一方面，產生了行政捆綁式的醫患關系。很多正式醫療制度中的醫生是出于行政命令與職業晉升的需求而被動地為轄區百姓提供服務，這種行政機制的優點是能保證基本的人力資源供給，但從服務效果與農村醫療長遠建設來看是有缺失的。另一方面，產生了消費主義下的醫療關系，當對利潤的追逐成為醫院或醫生的主要目標時，醫療服務就成了一種盈利手段。

3.西方醫學影響下醫療效率的提高與醫療服務的分化

以生物醫學知識和現代技術為核心的醫療體系大大提高了疾病預防與治療的效率，但同時也造成了一些醫療服務的分化。首先是醫生與病患在專業知識中的分化，具有高度專業性的醫生掌握著絕對的臨床自主權，病患很難參與到醫生的治療決策過程中，引發更多的信任問題。其次是技術治療與醫學經驗在醫療情境中的分化，科學的技術與數據本是為了助診疾病，但是現階段醫護人員必須借助醫療儀器和先進藥物實現診治，其醫學照護與服務的勞動價值被忽視。最后是藥物治療與心理治療在治療方式上的分化。流水線式的醫療服務常常忽視對病患的傾聽，病患的疾病體驗和心理郁結無法得到闡釋和紓解。

（二）社會文化邏輯主導的非正式醫療制度

與正式醫療制度相比，非正式醫療制度的專業發展是滯后的，醫療方式和技術也很難實現快速的更新換代，這也是它被不斷詬病的原因之一。不僅在于此，二者的差別還在于社會文化邏輯主導的形塑。

1.從慣習的延續到對社會轉型的適應

在轉型社會發展下，非正式醫療制度的醫者及信奉者已不再盲目宣揚其醫療手段的神秘性、有效性和超自然性，反而有土大夫和看病大仙直言“不能解決所有疾病，該去醫院的病不能在這里看”。他們對正式醫療制度主導地位的承認和對自身服務有限性的“坦誠”，在一定程度上增加了自身理性化的色彩，讓病患對其更加信任。在農村社會中，非正式醫療制度的就醫慣習依舊影響著農民的就醫行為。當下人們對理性化、科學化的醫學方式的追求，迫使非正式醫療制度做出改變。筆者在觀察看病大仙的診治過程時發現，醫者在借助神力表演的形式背后，本質上是中醫醫療理論的踐行和地方知識、經驗的表達，而找“正規”中醫大夫驗證藥方的方式，看病大仙并不排斥。

2.社區成員的參與和支持

與農村公立醫療機構相比，非正式醫療制度中的醫療機構面臨著更嚴峻的資金與人力資源不足的難題。其醫療空間是在諸如家庭式的私人空間與廟宇式的公共空間內進行，解決的是村莊的醫療服務問題。這樣的場所建設就不僅僅是個人問題，而成為一個社區問題。筆者在調研中發現了某廟宇新址建設資金的30萬元全部來自村民自籌，也有一些村民義務參與到某土中醫的自住房建設。由此看出，由社區成員眾籌共建的醫療空間，不再是一個冷冰冰的建筑場地，反而形成了獨特的社區共同情感的聯結。并且，在其服務過程也常常體現出社區互助的理念。病人的親屬、朋友及社區成員都有可能成為醫療意見團體，為病患就醫建言獻策或提供更多的就醫選擇機會，以減少病患的醫療交易成本與身體試錯的風險。

3.貼近日常生活的醫療服務

對非正式醫療制度的醫者來說，其最主要的身份是農村社區中的一員，他是在日常交往的互動中為患者提供醫療服務。此時醫患關系是平等的互惠關系，人情交換仍發揮著作用，筆者在走訪某土中醫家庭診所時，看到兩位前來扎針的村民并沒有支付診費，而只帶了一袋子當地出產的餅子作為酬謝，有的土大夫在雪夜也會接受村民上門看病的要求。此外，在這種以情感為紐帶的社區中，不論病患的疾病闡述多么奇特，其醫者往往能夠做到認真傾聽、同意轉述、表達同理并出謀劃策，整個過程給予病患以尊嚴和體面。

農民就醫選擇中的“邏輯偏好”

醫療服務是面向社會成員的，醫療體系的建構是否實現了良性發展，農民作為服務對象最有發言權。對農民群體就醫選擇的邏輯偏好進行定位，這將有助于我們對醫療體系的發展進行反思。

現代農民的疾病觀念是兼具傳統性與現代性特點并隨著社會發展而不斷建構的產物。他們的疾病觀影響著其對疾病的分類以及就醫方式的選擇。農民會根據自身痛感體驗將疾病分為小病、大病、急病、慢病、“國家看不了的病”等不同類型，對不同類型的病會選擇在不同的醫療體系就醫。非正式醫療制度通常被運用在三類疾病的治療中，比如“國家看不好的病”、醫者的“擅長病”，以及一些常見病的治療。

通過對農民就醫選擇的觀察，我們看到，農民的就醫選擇不是簡單地根據疾病類型來選擇，而是表現為等級性的就醫策略，正式醫療制度在其中保持著優勢地位。無論是首次就診還是轉診就醫，農民優先考慮的是正式醫療制度的途徑，在基于相關投入成本問題的考量時，才會轉向非正式醫療制度，由此產生在不同醫療體系間穿梭的“混合型就醫”。然而，行政邏輯的介入雖然使正式醫療制度具有可報銷的優勢，但它是有條件、有額度的報銷。市場邏輯下的“大處方”“多檢查”導致病人的自付比例增加，這些對于低收入的農民來說仍是一種經濟負擔。而非正式醫療制度能在農村地區延續，不僅有來自正式醫療制度的推力，還具有其自身獨特的優勢。它符合農民對醫療體系的期待，即低成本、有效、便捷、平等的醫患關系，重視疾病的闡釋和社區參與咨詢決策等。我們發現，農民在就醫中除了對醫療專業邏輯的偏好，他們往往會參考自身的經濟能力、參與感、服務體驗等要素，而這正是非正式醫療制度所強調的社會文化邏輯下的價值蘊含。

關于農村醫療體系發展的討論

社會轉型下的農村多元醫療體系包含正式醫療制度與非正式醫療制度。以行政邏輯主導的正式醫療制度試圖通過與市場邏輯、專業邏輯的合力實現農村醫療的公益性供給，其在促進農村醫療正向發展的同時，也導致了難以協調的張力。以社會文化邏輯為主導的非正式醫療制度比較適應鄉土社會的發展，彌補了農村正式醫療制度專業力量不足的狀況。二者在現實中的差異為我們重新認識和建構農村醫療體系提供了一些需要思考的問題。