超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢后出血的危險因素

趙緯昊 張亞妮 李 柯 姚 恬 景蘭梅 霍雨佳 馬小琴 王 欣 劉 靜 馬曉桃 付榮國 田李芳*

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，西安 710004;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部，西安 710061)

腎臟病理是目前診斷腎臟及腎臟相關(guān)疾病的金標準。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是獲取腎臟病理診斷、判斷病損及預(yù)后、制定有效治療方案不可或缺的操作手段。盡管該操作簡便高效[1]且應(yīng)用普遍[2]，但其引起的出血并發(fā)癥仍令醫(yī)患雙方心存顧慮[3]。

腎穿刺活檢一般有操作規(guī)范及諸多注意事項[4]，其中最重要的就是在腎活檢前對患者的出血風(fēng)險進行評估。從患者一般狀態(tài)、耐受程度、凝血功能、是否使用影響凝血功能的藥物到患者肝腎功能、性別、年齡、代謝指標、可能的病理類型等都是腎臟科醫(yī)生要考慮的范圍。那么在諸多患者資料和臨床指標中，究竟哪些因素是腎穿刺后出血的高危因素，是預(yù)防腎活檢后出血必須探究的問題。

為評估腎穿刺活檢的風(fēng)險，篩選高危出血患者，充分做好腎活檢后出血應(yīng)對措施，本研究收集了近3年的腎活檢病例資料以及對應(yīng)的腎臟出血情況，深入分析了穿刺后出血的高危因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科2019年1月1日至2021年12月31日住院接受腎穿刺活檢的1 026例患者為研究對象。根據(jù)腎活檢病例是否發(fā)生術(shù)后出血分為無出血組(對照組，683例)和出血組(病例組，343例)。所有研究對象均簽署腎穿刺活檢知情同意書。本研究資料來源于病例檔案，研究中所有涉及患者的操作均符合本院倫理委員會(倫理批號：2019-303)和赫爾辛基宣言及修訂內(nèi)容要求。

1.2 資料收集

收集患者臨床資料，一般資料包括姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓等。臨床指標包括腎穿刺前的凝血系列、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血尿酸及24 h尿蛋白定量，如有數(shù)次臨床檢測結(jié)果，則選用距離腎穿刺活檢時間最近的結(jié)果。臨床指標數(shù)據(jù)均來自于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科。

1.3 腎活檢的質(zhì)量控制

本研究所有患者均符合腎活檢適應(yīng)證。排除標準：所有腎穿刺禁忌證包括穿刺時血壓大于150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，國際標準化比值(international normalized ratio，INR)大于1.6，血小板小于70×109/L，1周內(nèi)服用抗凝或者抗血小板藥物；排除超聲下腎臟長徑小于9 cm或者腎臟實質(zhì)厚度小于1.4 cm，或者專門負責(zé)超聲引導(dǎo)的技師或醫(yī)師評估腎臟外形不規(guī)則等不適合腎穿刺的患者。為了排除不同操作者對出血結(jié)果影響的可能性，所有患者的操作前彩超評估及操作過程引導(dǎo)均為同一技師。選擇單側(cè)腎臟下極為主要穿刺部位，18G穿刺針及穿刺槍均購于巴德醫(yī)療科技上海有限公司，兒童可選用20G穿刺針。穿刺次數(shù)由即刻出血情況、腎小球數(shù)目、皮髓分布情況決定，一般穿刺2～3針，取腎小球10個以上，髓質(zhì)組織占比約1/3。穿刺完畢，操作者壓迫局部5 min后超聲下評估出血情況，有腎臟局部出血的患者需加用局部鹽袋壓迫，所有患者均腹帶包裹，平車入病房，平托上病床。腰部制動并血壓監(jiān)測6 h，24 h后方可下床輕柔活動，3 d后超聲再次評估腎臟出血情況。

1.4 腎臟活檢后腎臟出血的評估

腎臟穿刺活檢后大出血定義為需要輸血、血管內(nèi)介入處理及腎切除等醫(yī)療干預(yù)或者造成死亡的結(jié)果。穿刺后出血定義為即刻或操作后第3天超聲圖像中可見的出血，以超聲下最大面測量血腫面積，用平方厘米(cm2)表示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。單因素分析中，腎穿刺后血腫大小及臨床指標等計量資料不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(P25,P75)]表示，兩組間中位數(shù)比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；兩種指標間的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。多因素分析中，采用Logistic回歸模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎活檢后出血概況

1 026例接受腎活檢的患者中男性531例，女性495例，年齡3～83歲，平均年齡為(41.4±16.1)歲。發(fā)生超聲下可探及的出血患者有343例，總體出血率為33.4%。腎活檢后發(fā)生大出血的患者有5例，大出血發(fā)生率0.49%。其中1例患者血液透析后死亡，2例患者接受了腎臟血管造影及腎小動脈栓塞，2例患者接受了輸注紅細胞懸液的治療。

2.2 影響腎活檢后出血的單因素分析

無出血組與出血組臨床指標比較結(jié)果顯示，女性腎活檢后出血的概率高于男性；出血組病例的平均體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白含量及紅細胞、血小板數(shù)量、尿蛋白定量、尿相對密度、三酰甘油及總膽固醇濃度都顯著低于無出血組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在凝血指標上，出血組病例的凝血酶原時間、國際標準化比值顯著大于無出血組，而凝血酶原活動度及凝血酶時間測定顯著小于無出血組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他指標包括年齡、收縮壓、舒張壓、活檢針數(shù)、空腹血糖、尿pH值、血漿白蛋白、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原含量，兩組病例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 出血組與無出血組的臨床指標比較分析

2.3 活檢后血腫大小與臨床指標間的相關(guān)分析

在343例出血患者中，量化血腫面積后，分析所有臨床指標與活檢后血腫面積間的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果顯示，出血面積大小與空腹血糖及活化部分凝血活酶時間呈正相關(guān)(P<0.05)，但關(guān)系非常弱(r<0.2),詳見圖1。

圖1 血腫面積與空腹血糖、活化部分凝血活酶時間的相關(guān)性分析

2.4 影響腎活檢后出血的多因素Logistic回歸分析

以活檢后是否出血為因變量(是=1，否=0)，以單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量(包括性別、體質(zhì)量指數(shù)、血紅蛋白含量、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿相對密度、尿蛋白、三酰甘油、總膽固醇、凝血酶原時間、國際標準化比值、凝血酶原活動度及凝血酶時間測定)，進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2，結(jié)果詳見表3。結(jié)果顯示，血小板數(shù)目(OR=0.996，P=0.008)是腎穿刺后出血的高危因素，血小板數(shù)目降低的患者出血的危險性增大。

表2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢后出血的影響因素的變量及賦值

表3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢后出血的影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腎活檢后的出血可發(fā)生在不同的時間點，大部分出血發(fā)生在術(shù)后2 h內(nèi)[5]，也有小部分患者24 h后發(fā)生了出血[6]。為了避免遺漏不同時間點尤其是24 h后的出血患者，除腎穿刺時即刻超聲下監(jiān)測及術(shù)后6 h的平臥血壓監(jiān)測外，本研究常規(guī)在穿刺后72 h評估并收集腎臟出血數(shù)據(jù)，這時較早出血的患者尚無血腫吸收，不會影響對腎臟出血的判斷。有文獻[7]指出，只要遵循規(guī)范的操作流程，不同技師或者腎臟病醫(yī)師不會對腎臟出血結(jié)果造成影響。不同型號的穿刺針對活檢后出血的影響亦不同[8]。為了排除上述因素對出血情況造成的影響，本研究中所有患者的彩超評估及操作過程引導(dǎo)均遵循相同的流程，除兒童外使用相同型號的穿刺針，由同一技師輔助完成操作。

本研究顯示有33.4%的患者在腎活檢后會發(fā)生出血，0.49%的患者會出現(xiàn)包括死亡、需要介入或輸血治療的大出血，這與文獻[6-7]報道的大范圍實質(zhì)器官活檢后的出血率一致。本研究中出血組與無出血組各種指標的差異顯示出女性接受腎穿刺活檢后出血的概率顯著高于男性，女性是腎穿刺后出血的高危群體。此結(jié)果與文獻[7-8]報道一致。不同于一般認識的是，患者腎活檢后出血情況與年齡及血壓情況無關(guān)，這與大多數(shù)文獻數(shù)據(jù)相符，但也有文獻[9]報道，血壓狀態(tài)與腎穿刺后出血相關(guān)。本研究中接受腎活檢的患者腎穿刺前均嚴密監(jiān)測血壓，并給予相應(yīng)降壓治療，尤其是很多患者已經(jīng)接受了長時間腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的充分治療，因此本研究中未發(fā)現(xiàn)血壓會影響腎穿刺后出血情況。還有文獻[10]報道年齡越小、腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)越高，腎穿刺后出血的風(fēng)險越大，本研究未顯示同樣結(jié)果，可能與小年齡病例數(shù)較少有關(guān)。

單因素分析結(jié)果顯示，較低水平的體質(zhì)量指數(shù)、血小板數(shù)目、血紅蛋白含量及紅細胞數(shù)量、尿蛋白定量、三酰甘油及總膽固醇是腎活檢后出血的高危因素。體質(zhì)量指數(shù)高的患者不容易出血[11]，可能因為其腹背部脂肪含量豐富，空間位置上的擠壓有利于壓迫止血。較高的血紅蛋白及紅細胞含量、血脂濃度從凝血機制上分析有利于止血，從而發(fā)揮了保護性作用。相反的，較低水平的尿相對密度是腎活檢后出血的危險因素。對于慢性腎臟病來說，腎臟功能的下降意味著更多的腎小球硬化及腎單位喪失，尿相對密度降低意味著腎小管濃縮功能受損，兩者共同指向腎臟纖維化程度的加重，并導(dǎo)致腎臟穿刺后出血風(fēng)險的加劇。這是以往關(guān)于腎活檢后出血風(fēng)險分析文獻[2, 8-12]的共識。但在本研究中，未觀察到血肌酐或血尿素氮濃度升高與腎穿刺后出血相關(guān)，這可能是由于樣本量不夠大。

凝血系列指標方面，較低水平的凝血酶原活動度，較長的凝血酶原時間及較高的國際標準化比值均是腎活檢后出血的高危因素。其機制顯而易見，這些因素延長了凝血時間或影響了凝血功能，導(dǎo)致腎臟被穿刺后不易止血。有意思的是，有文獻[13]報道服用抗血小板聚集藥物阿司匹林并不是活檢后出血的高危因素，可能是因為阿司匹林并不影響凝血功能。其他臨床指標包括活檢針數(shù)、空腹血糖、尿pH值、血漿白蛋白、血尿酸、活化部分凝血活酶時間及纖維蛋白原含量與腎穿刺后出血無關(guān)。在出血組患者中，進一步分析發(fā)現(xiàn)，空腹血糖濃度、部分凝血活酶時間與血腫面積呈正相關(guān)，因此嚴格控制患者血糖并評估凝血功能對擬腎穿刺患者是非常必要的措施[14]。

通過對腎活檢后出血的影響因素進行多因素Logistic回歸分析，筆者發(fā)現(xiàn)，血小板數(shù)目降低是與腎穿刺后出血相關(guān)的最主要的危險因素。血小板具有黏附、聚集、釋放和收縮作用，與血液中及血管壁的多種成分相互作用參與止血過程，在調(diào)節(jié)血栓形成和止血中起關(guān)鍵作用。血小板數(shù)量減少或功能降低均不利于止血。因此，血小板計數(shù)是評估腎活檢出血風(fēng)險的關(guān)鍵。在本研究中，5例大出血患者中有2例出血在腎穿刺后5 d，且因急性腎衰竭在透析時使用了抗凝劑。這提示在臨床實踐中，要加強腎活檢后對患者進行注意事項的告知及與下級轉(zhuǎn)診醫(yī)院的病情溝通。

以上研究均來自于作者所在科室。由于病例組成、統(tǒng)計方法、人數(shù)、種族、地域、經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療操作水平、監(jiān)測措施及操作流程[15]的差異，此研究存在其局限性，尚不能代表全球范圍內(nèi)腎活檢后出血的高危因素。上述諸多腎活檢后出血的高危因素中，是各種高危因素協(xié)同起作用還是某一種因素起到了關(guān)鍵作用，這些高危因素能否用一個簡單的數(shù)據(jù)模型去計算出血概率[16]，能否挖掘出起關(guān)鍵作用的核心因素來預(yù)測出血風(fēng)險[17-18]，是下一步需要深入探究的內(nèi)容，解答這個問題才能有針對性地預(yù)防腎活檢出血風(fēng)險，更好地服務(wù)于臨床工作。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明趙緯昊、李柯：提出研究思路，撰寫論文；馬小琴、景蘭梅：設(shè)計研究方案；張亞妮、姚恬、霍雨佳：采集整理數(shù)據(jù)；馬曉桃、王欣、劉靜：數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計；付榮國、田李芳：總體把關(guān)，審定論文。