關(guān)節(jié)鏡下縫線合并栓樁復(fù)位固定治療新鮮后交叉韌帶止點撕脫骨折*

王 鵬,劉江華,楊曉勇,肖德意,壯云翔,張雪蓮

(玉溪市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科,玉溪 云南 653100)

成人脛骨髁間后棘為后交叉韌帶止點,其骨折由于后交叉韌帶的牽拉而出現(xiàn)骨折移位;其可導(dǎo)致韌帶松弛,從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),運動損傷的同時可能合并膝關(guān)節(jié)半月板、前交叉韌帶等結(jié)構(gòu)損傷,因此對于移位明顯的后交叉韌帶止點撕脫骨折,多數(shù)學(xué)者均主張手術(shù)治療,復(fù)位骨折恢復(fù)后交叉韌帶張力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前對于后交叉韌帶止點撕脫骨折的手術(shù)方式包括切開復(fù)位或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù),各有利弊。近年來本院采用完全關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定后交叉韌帶止點撕脫骨折,手術(shù)微創(chuàng),術(shù)后臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年7月-2022年1月于本院骨傷二科就診,診斷為新鮮后交叉韌帶止點撕脫骨折患者共60 例。病例特點,男36例,女24例;年齡范圍 19～54 歲,平均年齡(35.58±7.77)歲;病程 5～19 d,平均病程(11.3±2.58)d,經(jīng) Meyers-Mckeever 分型后,Ⅱ型:25例;Ⅲ型:35例。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)檢查后確診為后交叉韌帶止點撕脫骨折,年齡>18周歲的患者;(2)骨折類型為Meyers-Mckeever 分型Ⅱ、Ⅲ型者;(3)受傷時間小于2周以內(nèi)者;(4)內(nèi)固定方式采用3根2號愛惜邦不可吸收縫線固定,合并Versalock骨錨栓樁固定者;(5)患者及家屬對治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并膝關(guān)節(jié)周圍骨折的患者;(2)合并前、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者;(3)合并手術(shù)禁忌證者,如免疫、造血功能障礙、血液傳染性疾病等。

1.3 手術(shù)方法

采用連硬膜外麻醉,仰臥位,膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)各腔室,確定有無半月板損傷同時進行骨折的處理,建立后內(nèi)側(cè)通路進入后室作為觀察通道,同時建立后外側(cè)工作通道,清理后方增生滑膜,打開后縱膈,利用縫合鉤在膝關(guān)節(jié)后室將牽引線穿過骨塊上方后交叉韌帶內(nèi),牽引線引入3根2號愛惜邦縫線。將前叉定位器調(diào)至55°,使用2.5mm克氏針由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),向髁間后棘骨折塊后內(nèi)、后外建立兩個骨道,3根愛惜邦線在后交叉韌帶后方作“8”字交叉后分別由兩個骨道引出至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),3根縫線于兩個骨道之間骨橋上方打結(jié),將6根尾線分別引入1枚進口強生Versalock骨錨,于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)將骨錨深埋于骨隧道內(nèi),再次加壓收緊固定骨折的縫線并最終固定(術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料,見圖1)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下固定治療后交叉韌帶止點撕脫骨折注:圖A為術(shù)前X片,顯示后交叉韌帶止點撕脫骨折;圖B為膝關(guān)節(jié)CT顯示后交叉韌帶止點撕脫骨折塊翹起;圖C顯示后交叉韌帶止點骨折塊移位;圖D 為術(shù)后縫合“8”字固定后交叉韌帶撕脫骨折塊;圖E為骨道外VERSAOK技術(shù)栓樁固定;圖F 為術(shù)后影像。

1.4 術(shù)后康復(fù)治療

所有進行手術(shù)的患者當(dāng)麻醉過后即開始踝泵、股四頭肌等長收縮練習(xí)和髕骨推移練習(xí),術(shù)后48h拔出引流管換藥等,每日冰敷患膝2次,患肢在膝關(guān)節(jié)可調(diào)式活動支具保護下部分負重行走至骨折愈合,術(shù)后逐漸進行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,6周時屈膝達120°,4～12周根據(jù)骨折愈合情況逐步部分負重步行活動。

1.5 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前及術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)Lysholm 功能評分、關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況及骨折愈合情況,膝關(guān)節(jié)功能采用 Lysholm 量表對患者術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能進行測評;關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)情況、骨折愈合時間根據(jù)患者術(shù)后隨訪及復(fù)診情況記錄、統(tǒng)計所得。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

60例患者均獲有效隨訪,所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔及術(shù)口感染、內(nèi)固定物松動,骨折移位、膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、排異等不良反應(yīng);所有患者術(shù)后復(fù)查拍片骨折對位對線良好,術(shù)后3～6個月膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕、關(guān)節(jié)活動度明顯改善,后抽屜試驗均呈陰性,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,術(shù)后3～6 個月復(fù)查X片顯示骨折線逐步模糊至骨性愈合。對比術(shù)前術(shù)后的Lysholm評分由術(shù)前(55.23±1.74)分提高至(91.72±0.83)分,膝關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前(46.5±5.4)提升至(125±10.7),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后6個月Lysholm 功能評分、ROM比較

3 討論

后交叉韌帶起自股骨內(nèi)髁的外側(cè)面并向后內(nèi)側(cè)止于脛骨平臺髁間窩后下方約1cm 處,其是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)[1],對于后交叉韌帶止點撕脫骨折Meyers-Mckeever 分型Ⅱ、Ⅲ型者,大多數(shù)學(xué)者均主張手術(shù)治療,但由于后交叉韌帶止點區(qū)解剖復(fù)雜,后方有重要血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu),導(dǎo)致該區(qū)域顯露較困難,難度較大,以往多以非手術(shù)治療或切開復(fù)位螺釘固定內(nèi)固定;保守治療可能會遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折移位,骨折不愈合,關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥,而切開復(fù)位螺釘固定可能造成血管神經(jīng)損傷,螺釘過度擰入過度可能導(dǎo)致骨折塊碎裂,較小骨折塊無法固定,后期螺釘可能需要二次取出,無法處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他問題,后期內(nèi)固定裝置存留等問題[2];針對該類骨折的手術(shù)治療方法,目前有如后內(nèi)側(cè)小切口空心釘固定;關(guān)節(jié)鏡下不可吸收線8字縫合固定、鎖扣帶袢鈦板固定等手術(shù)方式,目前術(shù)式更趨于關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療。

本研究采用完全關(guān)節(jié)鏡下技術(shù),不可吸收縫線“8”字縫合,結(jié)合1枚進口強生Versalock骨錨“軟硬”結(jié)合復(fù)位固定后交叉韌帶止點撕脫骨折,該手術(shù)微創(chuàng),同時可以處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板損傷等情況,術(shù)后早期功能鍛煉,不易發(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬,術(shù)后通過隨訪觀察,術(shù)后整體膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。目前對于后交叉韌帶止點撕脫骨折完全關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的臨床病例報道在國內(nèi)相對較少;本科室使用的操作技術(shù)完全鏡下操作,術(shù)中注意刨刀口需要面向前方,預(yù)防傷及后方血管神經(jīng),需要良好的縫線、帶線管理,縫合完成后需要進行骨折進一步復(fù)位,最后骨道外骨前打結(jié)拉緊固定,因為縫線固定是為彈性固定,固定的強度相對有限而后期可能導(dǎo)致骨折移位、韌帶松弛[3],因此筆者使用一枚進口強生Versalock骨錨栓樁樣進一步加強固定,“軟硬”結(jié)合固定的方式使后交叉韌帶止點撕脫骨折固定更為穩(wěn)定,本院隨訪的60例患者在術(shù)后3～6個月內(nèi)術(shù)后復(fù)查骨折均愈合,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,療效確切;有研究顯示[4],對于脛骨平臺骨折,膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)切開復(fù)位固定治療具有手術(shù)并發(fā)癥低,臨床療效顯著等優(yōu)勢;同時有研究表明[5,6]關(guān)節(jié)鏡下縫線固定脛骨髁間棘撕脫骨折,骨折固定牢固,可以足夠保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,在骨折愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度上較為滿意;hih-Sheng等[7]在臨床中運用關(guān)節(jié)鏡下使用多根5號Ethibond縫線固定PCL止點撕脫骨折,可減少骨碎片,恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,促進早期活動,降低并發(fā)癥;同時國內(nèi)也有臨床上使用強生PDS-Ⅱ線結(jié)合螺釘固定治療脛骨髁間棘撕脫性骨折取得較好的臨床效果[8]。

由此可見,關(guān)節(jié)鏡下縫合固定后交叉韌帶止點撕脫骨折臨床療效確切,值得在臨床中應(yīng)用推廣,但該技術(shù)需要較好的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù),學(xué)習(xí)曲線相對較長,同時本研究為回顧性研究,觀察樣本相對較少,后期還需要更大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證實。