瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟醚在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

趙開杰

郯城縣第一人民醫(yī)院 （山東郯城 276100）

闌尾炎作為外科常見疾病，其多由闌尾管腔堵塞、細(xì)菌感染等導(dǎo)致[1]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療闌尾炎患者，以徹底切除病變組織，其中，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。但有研究發(fā)現(xiàn)，LA 手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，可能會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，故需尋求有效的術(shù)中麻醉方案，以確保術(shù)后蘇醒質(zhì)量[3]。瑞芬太尼作為常用μ 型阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果較好，且可控性較強(qiáng)，適用于多種短小手術(shù)[4]。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥物，進(jìn)入機(jī)體后可快速分布于全身，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[5]。隨著吸入型麻醉藥物的發(fā)展，七氟醚的優(yōu)勢(shì)備受臨床認(rèn)可，其經(jīng)呼吸道給藥，可快速通過呼吸系統(tǒng)分布于全身，麻醉誘導(dǎo)速度較快，且術(shù)中麻醉深度易調(diào)節(jié)[6]。鑒于此，本研究探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟醚在LA 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年10 月至2021 年9 月在我院行LA 治療的97 例闌尾炎患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中麻醉方案的不同分為對(duì)照組（53 例）與試驗(yàn)組（44 例）。對(duì)照組男28 例，女25 例；年齡21～52 歲，平均（36.69±4.57）歲；手術(shù)時(shí)間39～72 min，平均（55.64±5.16）min。試驗(yàn)組男24 例，女20 例；年齡20～53 歲，平均（37.48±4.59）歲；手術(shù)時(shí)間37～71 min，平均（55.60±5.14）min。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9 版《外科學(xué)》[7]中闌尾炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且首次行LA 治療；年齡≥18 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；術(shù)前心、肝、腎等重要臟器以及凝血功能正常；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病；有氣道高反應(yīng)疾病史；術(shù)中插管困難或術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；處于哺乳期或妊娠期。

1.2 方法

術(shù)前完善血常規(guī)、血糖、影像學(xué)等相關(guān)檢查，并常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h；術(shù)前30 min 予以0.3 mg 東莨菪堿（成都第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51022122，規(guī)格：0.3 mg）肌內(nèi)注射，在患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)。

對(duì)照組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案：誘導(dǎo)前予以患者面罩吸氧3 min（氧流量6 L/min）；然后靜脈推注芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：0.1 mg）3 μg/kg、靜脈靶控丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：0.5 g）1.5～2.5 mg/kg；待患者睫毛反射消失、呼喚無應(yīng)答后，予以0.03 mg/kg 維庫溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941，規(guī)格：4 mg）靜脈推注，間隔約3 min 行氣管插管，設(shè)置潮氣量為8～12 ml/kg，呼吸頻率為8～12 次/min，氣腹壓為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；最后持續(xù)予以患者4～8 mg/（kg·min）丙泊酚、0.05～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、1～3 μg /（kg·min）維庫溴銨靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持。

試驗(yàn)組采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方案：誘導(dǎo)前予以患者面罩吸氧3 min（氧流量6 L/min）；然后靜脈推注芬太尼3 μg/kg，并予以8%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 ml）預(yù)沖管道，為患者戴好面罩，囑其深呼吸；待患者睫毛反射消失、呼喚無應(yīng)答后調(diào)整七氟醚濃度為4%～6%，維持2.0 MAC，并進(jìn)行輔助呼吸，然后予以0.03 mg/kg 維庫溴銨靜脈推注，間隔約3 min 行氣管插管，設(shè)置潮氣量為8～12 ml/kg，呼吸頻率為8～12次/min，氣腹壓為12～15 mmHg；最后持續(xù)予以患者吸入0.6～1.3 MAC 七氟醚以及靜脈泵注0.05～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼、1～3 μg /（kg·min）維庫溴銨維持麻醉。

兩組麻醉藥物的濃度可根據(jù)麻醉深度適當(dāng)調(diào)節(jié)，術(shù)畢前20 min 停用維庫溴銨，并予以1.5 μg/kg 芬太尼靜脈推注，術(shù)畢停用全部麻醉藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后蘇醒質(zhì)量：比較兩組術(shù)后睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組誘導(dǎo)前5 min（T0）、插管后5 min（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）的心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。

術(shù)后不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后頭痛、惡心、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后蘇醒質(zhì)量

試驗(yàn)組術(shù)后睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

表1 兩組術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較（min，±s）

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間 清醒時(shí)間 拔管時(shí)間對(duì)照組 53 8.32±3.22 13.14±2.12 17.15±3.22試驗(yàn)組 44 6.12±2.84 10.68±2.41 13.81±3.04 t 3.532 5.347 5.216 P 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

試驗(yàn)組T1、T2的HR、MAP 與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T1、T2的HR、MAP 均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組HR、MAP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：HR 為心率，MAP 為平均動(dòng)脈壓，T0 為誘導(dǎo)前5 min，T1 為插管后5 min，T2 為手術(shù)結(jié)束時(shí)

組別 例數(shù) HR（次/min）T0 T1 T2對(duì)照組 53 80.46±5.14 90.97±6.18 87.97±6.26試驗(yàn)組 44 80.50±5.24 79.89±5.19 80.41±5.34 F組間/P組間 80.658/＜0.001 F時(shí)點(diǎn)/P時(shí)點(diǎn) 22.684/＜0.001 F組間與時(shí)點(diǎn)交叉/P組間與時(shí)點(diǎn)交叉 25.838/＜0.001組別 例數(shù) MAP（mmHg）T0 T1 T2對(duì)照組 53 81.57±6.32 94.64±6.75 92.06±6.34試驗(yàn)組 44 81.68±6.33 82.03±6.53 82.01±6.22 F組間/P組間 82.218/＜0.001 F時(shí)點(diǎn)/P時(shí)點(diǎn) 44.358/＜0.001 F組間與時(shí)點(diǎn)交叉/P組間與時(shí)點(diǎn)交叉 29.356/＜0.001

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LA 作為闌尾炎患者常用手術(shù)方案，其療效、優(yōu)勢(shì)均已得到臨床肯定，但術(shù)中建立氣腹會(huì)使腹壓增高，且二氧化碳吸收后可刺激交感神經(jīng)，促使兒茶酚胺釋放，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，影響手術(shù)安全性[8]。相關(guān)研究指出，于LA 術(shù)中選擇適宜的麻醉方案，不僅可滿足手術(shù)需求，還可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)[9]。

瑞芬太尼是一種臨床常用的短效鎮(zhèn)痛藥物，可激動(dòng)μ 型阿片受體，快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且可擴(kuò)張血管，在一定程度上減輕心臟負(fù)荷，同時(shí)易于清除，重復(fù)給藥蓄積較少[10]。目前，臨床多將瑞芬太尼與丙泊酚協(xié)同應(yīng)用，以起到維持麻醉的作用。丙泊酚作為一種強(qiáng)效、短期鎮(zhèn)靜藥物，其不僅分布速度較快，且半衰期較短，患者術(shù)后蘇醒時(shí)間較早[11]；但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)存在較強(qiáng)的抑制作用，且麻醉期間藥物濃度過高可能會(huì)帶來多種不良反應(yīng)[12]。相較于靜脈麻醉藥物，有研究表明，吸入型麻醉藥物更易于經(jīng)呼吸道分布于全身，且利于機(jī)體清除[13]。七氟醚作為臨床常用吸入型麻醉藥物，其性質(zhì)較穩(wěn)定，且血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，吸入后對(duì)呼吸道的刺激較小，利于快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[14]；同時(shí)，七氟醚對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用較小，利于機(jī)體循環(huán)穩(wěn)定，且術(shù)中麻醉深度易調(diào)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后睜眼時(shí)間、清醒時(shí)間及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方案的LA 患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量更好，經(jīng)分析，其原因在于，相較于丙泊酚，七氟醚經(jīng)呼吸道給藥，藥物可經(jīng)呼吸系統(tǒng)快速排出，代謝速度更快，從而利于縮短患者蘇醒時(shí)間，保障術(shù)后蘇醒質(zhì)量；試驗(yàn)組T1、T2的HR、MAP 與T0比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組T1、T2的HR、MAP 均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組HR、MAP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方案的LA 患者的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，經(jīng)分析，其原因在于，相較于丙泊酚，七氟醚主要對(duì)副交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用較小，從而可減輕應(yīng)激反應(yīng)，且經(jīng)呼吸道給藥可減弱對(duì)外周血管末梢神經(jīng)的抑制作用，從而利于機(jī)體內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，避免血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方案的安全性更高；經(jīng)分析，其原因在于，七氟醚經(jīng)呼吸道給藥，不經(jīng)血液分布，從而可減少藥物蓄積，降低相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，相較于瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚，采用瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉方案的LA 患者的術(shù)后蘇醒質(zhì)量更好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，安全性更高。