不同模式重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響

林世澤，張琦珍，陳韶光，林藝如，房超青（通信作者）

福建省泉州市第三醫(yī)院精神科 （福建泉州 362121）

精神分裂癥具體病因和發(fā)病機(jī)制不詳，目前仍無法被有效根治，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、工作等正常社會功能，也給整個社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著疾病的反復(fù)發(fā)作，患者的陰性癥狀越發(fā)明顯，認(rèn)知功能的損害同樣嚴(yán)重，部分患者在疾病穩(wěn)定期也表現(xiàn)出認(rèn)知功能損害。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）屬于顱外治療方式，因其具有無創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而被臨床廣泛應(yīng)用。其作為一種非侵入性神經(jīng)調(diào)節(jié)方式，可通過低頻、高頻等不同頻率對腦區(qū)進(jìn)行磁刺激治療，從而形成不同的大腦神經(jīng)環(huán)路傳導(dǎo)模式（如抑制和興奮狀態(tài)），最后通過這種雙向平衡調(diào)節(jié)模式來治療精神疾病[1]。有相關(guān)研究指出，rTMS 在治療幻聽等精神分裂癥陽性癥狀上，具有良好的效果，且相對藥物治療，不良反應(yīng)明顯較少，顯示出高療效、低副反應(yīng)的高獲益比，患者能更好耐受[2]。這也提示我們，針對精神分裂癥的治療，需探討更多元化、多模式的治療策略。本研究2019年1月至2020年12月在泉州市第三醫(yī)院就診的120例精神分裂癥患者，針對精神分裂癥認(rèn)知功能缺損這一臨床治療難點(diǎn)，探討rTMS 對該病患者認(rèn)知功能的影響，以期為該病的臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月在泉州市第三醫(yī)院就診的120例精神分裂癥患者，隨機(jī)分為偽刺激組、1 Hz 組、10 Hz 組、θ 短陣快速脈沖刺激（theta burst stimulation，TBS）組，各30例。4組一般資料包括性別、年齡、病史、陽性和陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[3]， 其 中PANSS為一種標(biāo)準(zhǔn)化評定量表，用來評定患者精神癥狀的有無及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，以上一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 4組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類第10 版（international classification of diseases，ICD-10）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；遵醫(yī)囑服用非典型抗精神病藥物，病情處于穩(wěn)定期；可配合接受測驗(yàn)，家屬知曉研究過程，并同意參與，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有酒精、藥物或毒品濫用史；1個月內(nèi)曾接受過電休克治療；患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病（包括精神發(fā)育遲滯、顱腦損傷史等）以及嚴(yán)重軀體疾病史；研究過程中存在不合作情況；存在視覺、聽覺障礙或其他影響測試正常進(jìn)行的情況。

1.2 方法

儀器為南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的型號Magneuro 60經(jīng)顱磁刺激儀，刺激線圈采用精度較高的“8”字型結(jié)構(gòu),每周治療5 次，共治療4 周。

1.2.1 偽刺激組

翻轉(zhuǎn)“8”字型線圈，確保與患者頭部完全貼合，除采用偽刺激參數(shù)，余參數(shù)及治療時間設(shè)置同1 Hz 組。

1.2.2 1 Hz 組

該組予左側(cè)背外側(cè)前額葉（left dorsolateral prefrontal cortex，L-DLPFC）1 Hz 低頻刺激，強(qiáng)度為110%運(yùn)動閾值（motor threshold，MT），每串刺激持續(xù)5 s，間歇30 s，30串共1 500次刺激，每日治療20 min。

1.2.3 10 Hz 組

該組予以L-DLPFC 10 Hz 高頻刺激，余參數(shù)及治療時間設(shè)置同1Hz 組。

1.2.4 TBS 組

該組采用TBS 刺激L-DLPFC，刺激基本頻率為5 Hz,強(qiáng)度為80%MT，每間隔200 ms 發(fā)放包含3個頻率為50 Hz 短脈沖的短陣刺激，10個短陣刺激構(gòu)成1個刺激串，間隔8 s 出現(xiàn)1個短陣刺激，400個短陣刺激，共1 200個脈沖，總刺激時間約19 min。

1.3 觀察指標(biāo)

威斯康星卡片分類測驗(yàn)（Wisconsin card sorting test，WCST）評分：WCST 用于評價患者的認(rèn)知轉(zhuǎn)移、工作極易、抽象概括等認(rèn)知功能，共128張卡片，用來包括完成測查總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)等13項(xiàng)認(rèn)知功能的評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 4組治療前后的WCST 評分比較

治療前后，偽刺激組的WCST 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療前后，1 Hz 組、10 Hz組、TBS 組的WCST 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，1 Hz 組、10 Hz 組、TBS 組的WCST 評分比較及兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且TBS 組的評分改善情況優(yōu)于其他組（P＜0.05），見表2。

表2 4組治療前后的WCST 評分比較（分，±s）

表2 4組治療前后的WCST 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；WCST 為威斯康星卡片分類測驗(yàn)，TBS 為θ 短陣快速脈沖刺激

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P偽刺激組 30 47.16±15.23 49.53±15.32 1.85 ＞0.05 1 HZ 組 30 46.95±14.92 49.43±18.49a 2.22 ＜0.05 10 HZ 組 30 47.54±16.28 51.48±17.29a 2.32 ＜0.05 TBS 組 30 47.94±15.94 53.29±16.58a 2.12 ＜0.05 F 52.527 58.054 P＞0.05 ＜0.05

2.2 1 Hz 組、10 Hz 組和TBS 組治療前后WCST 評分差值比較

治療前后，1 Hz 組、10 Hz 組和TBS 組的WCST評分差值d 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 1 Hz 組、10 Hz 組和TBS 組治療前后的WCST 評分差值比較（分，±s）

表3 1 Hz 組、10 Hz 組和TBS 組治療前后的WCST 評分差值比較（分，±s）

注：WCST 為威斯康星卡片分類測驗(yàn)，TBS 為θ 短陣快速脈沖刺激

組別 例數(shù) d（WCST 評分）1 Hz 組 30 2.48±0.58 10 Hz 組 30 3.94±0.38 TBS 組 30 5.35±0.68 F 256.5024 P＜0.05

3 討論

時至今日，尋找精神分裂癥發(fā)病機(jī)理仍是科研工作者孜孜不倦的追求，但遺憾的是，我們對該病的確切病因仍缺乏實(shí)質(zhì)性認(rèn)識。研究認(rèn)為，大腦腦室擴(kuò)大、前額葉皮層功能減退等大腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)異常，可能是精神分裂癥的病因之一[4]。在精神分裂癥五維癥狀中，由于陰性癥狀、陽性癥狀及認(rèn)知缺損會對患者社會功能保持造成嚴(yán)重影響，故成為臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。很多研究在積極揭示認(rèn)知障礙和陽性、陰性癥狀的關(guān)系，但目前仍缺乏一致性結(jié)論。有研究認(rèn)為，認(rèn)知障礙是精神分裂癥的核心癥狀，并非繼發(fā)于陽性、陰性癥狀或者是藥物治療副作用導(dǎo)致，且在患者身上往往可見廣泛、持續(xù)障礙[5]；但也有不一致的研究結(jié)果，特別是認(rèn)知障礙隨著陰性癥狀加劇而惡化，提示兩者具有較強(qiáng)相關(guān)性[6]。目前，關(guān)于精神分裂癥認(rèn)知功能改善的研究中，除了相關(guān)藥物研究外，有越來越多的研究圍繞非藥物治療模式展開[7]。

rTMS 是臨床上非藥物治療的重要手段之一，但目前對于rTMS 改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺損的療效，以及如何改善等具體作用機(jī)制、參數(shù)仍未完全明了，臨床也未能形成一致的循證證據(jù)和共識。Escelsior 等[8]和朱麗娜等[9]研究結(jié)果的不一致充分說明了進(jìn)一步探索rTMS 改善認(rèn)知功能缺損具體機(jī)理的必要性。前者研究發(fā)現(xiàn)，rTMS 主要通過調(diào)節(jié)小腦回路改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能，后者的研究發(fā)現(xiàn)在患者小腦蚓部實(shí)施TBS 模式rTMS治療后，并不能改善患者的認(rèn)知功能。此外，有研究探討rTMS 聯(lián)合藥物[10-11]、記憶策略訓(xùn)練[12]、家庭干預(yù)[13]等方式治療精神分裂癥患者，均取得了一定的效果。

本研究結(jié)果顯示，TBS 組的評分改善情況優(yōu)于其他組，提示TBS 模式作為一種新的刺激方式，相比常規(guī)rTMS 模式具有更好的療效。相關(guān)研究提到，TBS 模式能改善人體丘腦及邊緣系統(tǒng)功能，防止海馬體萎縮，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，穩(wěn)定腦內(nèi)代謝及神經(jīng)活動，使大腦功能得到恢復(fù)或發(fā)展[14]；再者，這種獨(dú)特的脈沖模式能對大腦皮層相關(guān)區(qū)域能產(chǎn)生更強(qiáng)、更持續(xù)的誘導(dǎo)作用，產(chǎn)生更長時間的興奮性改變。本研究結(jié)果也契合目前的認(rèn)識，提示TBS 模式rTMS 治療有明顯優(yōu)勢，在改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能缺損上有良好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，TBS 模式作為一種新的刺激方式，其作用模式更符合神經(jīng)元生物學(xué)特點(diǎn)，具有明顯改善患者認(rèn)知功能缺損的作用。