四逆散聯合針刺療法治療肝氣郁結型老年抑郁癥的效果及安全性觀察

曾秀君，何海龍

（汕尾市人民醫院，廣東 汕尾 516600）

抑郁癥是以持久的心境低落為主要特征的一種臨床綜合征。思維遲緩、興趣喪失、情緒低落、意志行為減退是抑郁癥患者主要的臨床表現，部分病情嚴重者可出現自殘、自殺行為或抑郁性木僵狀態，嚴重影響其生活質量[1]。老年抑郁癥是指60 歲以上首次發病的以持久抑郁心境為主要臨床特征的精神障礙性疾病。此病是導致老年人自殺的主要因素之一。目前西醫尚無治療抑郁癥的特效藥，對此病患者進行藥物治療的目的主要是緩解其臨床癥狀，提高其生活質量，但長時間服藥引起的不良反應較多，且易產生藥物依賴性，無法從根本上解決問題[2]。中醫學認為，抑郁癥的病因主要是七情內傷，以致肝失疏泄、脾失健運、心神失養、臟腑陰陽失調，治療上應以疏肝為主[3]。四逆散為和解劑，可透邪解郁。現代醫學研究表明，四逆散可上調抑郁癥患者腦組織中皮質、海馬區去甲腎上腺素及5- 羥色胺（5-HT）的水平，有效緩解其病情。針刺是中醫常用的外治法，可調暢氣機、調神健腦[4]。本文主要是探討用四逆散聯合針刺療法治療肝氣郁結型老年抑郁癥的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經我院醫學倫理委員會的批準，選擇我院2018年6 月至2020 年11 月收治的78 例肝氣郁結型老年抑郁癥患者作為觀察對象。按照隨機數表法將其分為研究組（n=39）和對照組（n=39）。在研究組患者中，有男17 例，女22 例；其年齡為61 ～80 歲，平均年齡為（70.63±3.60）歲；其病程為3 ～17 個月，平均病程為（10.85±0.64）個月；其體質指數為22.05 ～28.64，平均體質指數為（25.36±0.49）。在對照組患者中，有男19 例，女20 例；其年齡為62 ～80 歲，平均年齡為（70.70±3.58）歲；其病程為3 ～19 個月，平均病程為（10.79±0.60）個月；其體質指數為22.10 ～28.59，平均體質指數為（25.40±0.47）。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：病情符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[5]中關于抑郁癥的相關診斷標準，即患者存在精力不足、心境低落、自信降低、睡眠障礙、注意力下降等癥狀，且上述癥狀持續的時間超過14 d。中醫診斷標準：病情符合《中醫病證診斷療效標準》[6]中關于肝氣郁結型抑郁癥的診斷標準，表現如下：精神抑郁、胸脅脹滿、噯氣頻作、善太息、舌質紅、苔薄白、脈弦細。

1.3 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合上述診斷標準。2）年齡≥60 歲。3）首次發病。4）近7 d 內未服用過抗抑郁藥物。5）其本人及其家屬均對本研究表示知情同意。研究對象的排除標準是：1）存在肝、腎、心、肺等器官功能異常。2）既往有藥物濫用史或酗酒史。3）合并有其他精神障礙性疾病。4）針刺部位的皮膚存在破損。5）存在凝血功能異常。6）合并有免疫系統疾病。7）無法配合完成本次治療。

1.4 方法

對兩組患者均進行西醫常規治療，方法是：口服米氮平片（生產廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準文號：國藥準字H20080101；規格：15 mg/片），2 片/ 次，1 次/d，于晨起后服用。在此基礎上，用針刺療法對對照組患者進行治療，方法是：取其合谷穴、太沖穴、期門穴、百會穴、三陰交穴為治療的主穴，并根據其病情隨癥配穴，如睡眠障礙者加刺神門穴、太溪穴、脾俞穴，心慌、心悸者加刺膻中穴、內關穴、心俞穴，食欲不振者加刺足三里穴、中脘穴、脾俞穴、胃俞穴，健忘者加刺神門穴、四神聰穴。進針后采取平補平瀉法運針，得氣后留針30 min（必要時可輔以電針治療），隔天治療1 次，病情嚴重者每天治療1 次。用四逆散聯合針刺療法（方法同上）對研究組患者進行治療。四逆散（生產廠家：福州海王金象中藥制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z35020282；規格：9 g/袋）的用法是，口服，1 袋/d，用100 mL 的溫開水沖服，每天分2 次服用。兩組患者均連續治療8 周。

1.5 觀察指標

比較兩組患者治療前后的中醫證候積分。本研究中對患者的精神抑郁、胸脅脹滿、噯氣頻作、善太息4 項中醫證候進行評估，各中醫證候按照無、輕度、中度、重度分別計0 分、2 分、4 分、6 分。比較兩組患者治療前后血清5-HT 及皮質醇（COR）的水平。上述指標的檢測方法是：采集患者的空腹肘靜脈血2 mL，經離心處理后分離出血清，采用熒光分光光度法測定血清中5-HT 的水平，采用放射免疫法測定血清中COR的水平。比較兩組患者治療前后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。HAMD 包括24 個條目，評分＜8 分表示無抑郁癥，評分為8 ～20 分表示存在輕度抑郁癥，評分為21 ～35 分表示存在中度抑郁癥，評分＞35分表示存在重度抑郁癥。比較兩組患者治療期間不良反應（如皮疹、頭暈、惡心嘔吐、血壓升高等）的發生率。

1.6 療效判定標準

比較兩組患者的臨床療效。用臨床治愈、顯效、有效、無效評估其療效。臨床治愈：治療后患者的臨床癥狀和體征全部消失，其情緒狀態恢復正常，日常生活及工作不受影響，HAMD 評分下降≥75%。顯效：治療后患者的臨床癥狀和體征明顯改善，其情緒狀態基本恢復正常，日常生活及工作不受影響或受到輕微影響，HAMD 評分下降50% ～74%。有效：治療后患者的臨床癥狀和體征有所減輕，其情緒狀態有所改善，日常生活及工作受到一定影響，HAMD 評分下降25% ～49%。無效：治療后患者的臨床療效未達到上述標準。

1.7 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，計量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分的比較

治療前，兩組患者的精神抑郁積分、胸脅脹滿積分、噯氣頻作積分、善太息積分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的精神抑郁積分、胸脅脹滿積分、噯氣頻作積分、善太息積分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分的比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分的比較（分，± s）

組別 精神抑郁積分 胸脅脹滿積分 噯氣頻作積分 善太息積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 4.86±0.63 1.02±0.57 4.75±0.62 0.98±0.11 4.62±0.730.91±0.104.70±0.640.92±0.13對照組（n=39） 4.88±0.65 2.69±0.63 4.80±0.65 1.96±0.25 4.65±0.701.88±0.264.72±0.661.76±0.34 t 值0.13812.2760.34822.4070.18521.7460.13613.705 P 值0.891＜0.0010.729＜0.0010.854＜0.0010.892＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較

治療前，兩組患者血清5-HT、COR 的水平及HAMD 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的血清5-HT 的水平高于對照組患者，其血清COR 的水平和HAMD 評分均低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較（± s）

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較（± s）

組別 血清5-HT（ng/mL） 血清COR（μg/mL）HAMD 評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 24.86±3.12106.79±10.15132.94±12.1172.54±6.5923.84±1.094.38±0.69對照組（n=39） 24.90±3.1858.49±4.36132.86±11.8595.18±8.0623.59±1.129.85±0.73 t 值0.05627.3050.03013.5800.99934.007 P 值0.955＜0.0010.977＜0.0010.321＜0.001

2.4 治療期間兩組患者不良反應發生率的比較

治療期間，研究組患者不良反應的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療期間兩組患者不良反應發生率的比較

3 討論

現階段，西醫常采用三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、四環類抗抑郁藥及選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）等藥物治療抑郁癥。米氮平屬于SSRIs，具有抗抑郁及抗焦慮的雙重作用，可通過刺激5-HT 能神經元末梢來抑制α2 受體，促進5-HT的釋放，進而起到抗抑郁的作用[7-8]。但患者長時間服用此藥易產生藥物依賴性及耐藥性，其遠期效果欠佳。中醫學認為，抑郁癥屬于“郁病”等范疇，多因氣機郁滯、情志不暢而發病。《黃帝內經》首先提出情志內郁致病的思想。《傷寒論》中說：“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或心下悸。”明代張景岳提出“因郁致病”“因病致郁”，并指出了肝郁與情志的關系。“肝腎同源”，二者息息相關，相互制約及協調平衡，腎陰及腎陽是五臟六腑陰陽之根本。老年抑郁癥病位在肝，肝失疏泄、憤感惱怒、憂思郁結是其病機所在，同時本病兼及心、脾、腎。肝氣郁結型老年抑郁癥是本病最常見的中醫證型。研究指出，肝氣郁結型老年抑郁癥的病因主要是氣機失調，肝郁橫逆侮脾，脾失健運，水濕不化而積聚成痰，痰氣郁結，上擾清竅，蒙蔽心神，發為抑郁[9-10]。中醫主張以疏肝、解郁、散結為本病的基本治療原則。本研究的結果顯示，治療后研究組患者的臨床療效、中醫證候積分、HAMD 評分、血清5-HT、COR 的水平和不良反應的發生率均優于對照組患者。提示用四逆散聯合針刺療法治療老年抑郁癥療效確切、安全可靠。究其原因主要是，針刺能促進局部血液循環，糾正老年抑郁癥患者氣血瘀滯的情況。本研究中對患者進行針刺治療選擇的主穴有合谷穴、太沖穴、期門穴、百會穴、三陰交穴。其中太沖穴為足厥陰肝經俞穴，為肝經氣血流注的部位，偏補血、調血，針刺此穴能調理肝經氣血、疏肝解郁；合谷穴屬多氣多血之陽明經俞穴，偏補氣、瀉氣、活血，與太沖穴相配，能達到氣血、陰陽、臟腑同調之效；期門穴為肝經募穴，是肝經經氣在腹部聚集之處，針刺此穴可梳理肝氣以治本；三陰交穴為足太陰、足厥陰、足少陰三經之交會穴，針刺此穴可滋陰健脾、補肝益腎、調和營血；針刺百會穴可平衡陰陽、升陽舉陷、醒腦開竅。諸穴合用，可共奏疏肝、解郁、理氣之效[11-12]。四逆散源自《傷寒論》，由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，具有調和脾胃、疏肝健脾、透邪解郁之功效[11]。方中的柴胡、甘草實為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦、性平，甘草味甘、性平，二藥相伍，實為助肝用、補脾體、疏肝氣、暢脾氣。白芍、甘草配伍，乃芍藥甘草湯也，可酸甘化陰以生津血，泄郁結，暢氣道。枳實、白芍相伍組成了《金匱要略》中的枳實芍藥散（產后腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之），可宣暢氣血。枳實、柴胡、白芍乃大柴胡湯的重要組成部分，三藥相伍，可疏肝木、理脾滯、解樞機[13]。四味藥物組方精妙，暗合“升降”之理，其中柴胡主升、枳實主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，可調理樞機。現代藥理學研究表明，四逆散可通過調節環磷酸腺苷（cAMP）系統、亞油酸代謝、甘油磷脂代謝、色氨酸代謝、神經內分泌系統、神經遞質、鈣離子等相關通路而發揮抗抑郁的作用，能有效改善抑郁癥患者的生活狀況[14-15]。四逆散組方中的柴胡具有解熱、抗炎、抗病原微生物、增強免疫力、鎮靜、保肝等作用；枳實可鎮靜、鎮痛、抗血栓、抗休克；芍藥中含有的芍藥苷、揮發油等成分可柔肝止痛、解痙、抑制平滑肌痙攣。四逆散與針刺療法聯合使用，可相互補充、協同增效，更好地改善老年抑郁癥患者的病情。另外，應用四逆散可在一定程度上減少西藥所導致的不良反應，提高治療的安全性。

綜上所述，四逆散聯合針刺療法在老年抑郁癥患者的治療中安全可靠，治療中重視整體觀念與辨證論治相結合，不僅涵蓋了對本病患者的共性治療，同時又兼顧個體的特異性，中藥內服及中醫外治法相合，相得益彰，從多方面、多方位、多靶點減輕了患者的臨床癥狀，改善了其血清5-HT、COR 的水平，療效確切，值得推廣。但本研究中納入的病例數較少，且未按病情嚴重程度進行具體分類，故存在一定的局限性，今后將繼續收集更多的病例，尋求多學科、多專業的交叉合作，以尋找老年抑郁癥更加有效的治療方法。