ASPECT指導下超時間窗急性前循環腦梗死患者行改良式動脈溶栓與機械取栓的效果對比

黃文勇，秦德廣，申登科，楊 靈

（中山市黃圃人民醫院神經外科，廣東 中山 528429）

腦梗死在我國的發病率較高，僅次于心肌梗死。此病具有發病急、進展快且病情危重等特點，患者的預后較差，死亡率較高[1]。血管再通是治療急性腦梗死的重要措施，直接關系到患者病情的進展及預后。靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死的一級推薦方案，但其治療時間窗較窄，一般在3 ～4.5h 以內，而超時間窗急性前循環腦梗死患者顯然已經錯過了最佳的靜脈溶栓時機。針對此類患者，機械取栓和動脈溶栓是一種有效的治療方法，可延長其治療時間窗[2]。Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECT）是對腦動脈區早期缺血性改變的CT 圖像進行評估的半定量評分系統，有助于獲得病灶體積，在手術方案制定、預后判斷方面具有重要的參考價值[3]。目前，關于應用改良式動脈溶栓與機械取栓治療超時間窗急性前循環腦梗死的對比研究報道較少?；诖?，本研究擬分析比較在ASPECT 的指導下對超時間窗急性前循環腦梗死患者進行改良式動脈溶栓與機械取栓治療的效果，以期為本病的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年4 月至2021 年4 月在我院行急診血管內介入治療的120 例超時間窗急性前循環腦梗死患者的病歷資料。研究對象的納入標準是：經臨床診斷，確診為急性腦梗死[4]，且經造影檢查確診為前循環大血管閉塞；發病至入院的時間為6 ～24h，超過動脈溶栓或機械取栓的最佳治療時間窗；經CT 掃描，得出Alberta 卒中項目早期CT 評分（ASPECT）為7 ～10分；年齡為18 ～80 歲；其家屬知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：存在陳舊性腦梗死；發生腦出血或有顱內出血病史；合并有惡性腫瘤或嚴重的器官衰竭；近期接受過抗凝治療；術后1 周內死亡。將其中接受機械取栓治療的80 例患者納入機械取栓組，將其中接受改良式動脈溶栓治療的40 例患者納入動脈溶栓組。在動脈溶栓組患者中，有男性27 例，女性13例；其年齡為45 ～80 歲，平均年齡為（62.45±3.97）歲；其發病至入院的平均時間為（7.52±1.30）h，平均梗死體積為（4.16±0.95）cm3；其中，合并有原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的患者分別有17 例、13 例、6 例、4 例，吸煙的患者有20 例。在機械取栓組患者中，有男性49 例，女性31 例；其年齡為47 ～80 歲，平均年齡為（63.48±4.18）歲；其發病至入院的平均時間為（8.40±1.54）h，平均梗死體積為（4.30±1.02）cm3；其中，合并有原發性高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病的患者分別有29 例、24 例、17 例、10 例，吸煙的患者有45 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究的開展符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 方法

在兩組患者入院后，立即對其進行CT 檢查，并依據檢查結果計算ASPECT。該評分方法將患者的大腦皮層分為14 個區，每個區均為1 分，總分為14 分，每發現一個大腦皮層區有病變就減去1 分，最低分是0 分。ASPECT ≥7 分提示患者3 個月后很有希望獨立生活，ASPECT ≤7 分提示患者日后不能獨立生活或死亡的可能性較大。本研究中兩組患者的ASPECT均為7 ～10 分，故考慮對其實施超時間窗動脈溶栓或機械取栓治療。對兩組患者均進行局部麻醉，利用Seldinger 技術對其右側股動脈進行穿刺，穿刺成功后置入6F 導管鞘。經導管鞘注入造影劑，對其進行全腦血管造影檢查，確定病變的主血管，了解側支血管的代償情況。在此基礎上，對動脈溶栓組患者進行動脈溶栓治療，方法是：經導管鞘插入微導絲和微導管至主血管的血栓部位，先利用微導絲碎栓，再經導管注入尿激酶（采用微量泵持續泵入尿激酶，最大劑量為30 萬U），將血栓溶解。溶栓時間＞2h 或患者的臨床癥狀明顯緩解后，停止泵入尿激酶。在泵入尿激酶的過程中，需密切監測患者的血壓、心率、心電圖等指標。溶栓治療結束后，立即將患者送至ICU，持續觀察其病情24h。對機械取栓組患者進行機械取栓治療，方法是：經導管鞘插入微導絲，在微導絲的引導下，將微導管置于病變主血管閉塞部位的遠端，在閉塞部位釋放合適的Solitaire 支架。5min 后，將Solitaire 支架和微導管撤出，并回抽導引導管內的血液，仔細觀察Solitaire 支架和回抽的血液中有無血栓。再次經導引導管注入造影劑，行造影檢查，確定血管是否通暢。若血管仍不通暢，可反復行取栓操作，但以上操作重復不能超過3 次。術后為患者靜脈泵注（注射速率為4 ～6mL/h）鹽酸替羅非班24 h，指導其每天口服100mg 的拜阿司匹林、75mg 的氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療（需與鹽酸替羅非班的用藥時間重疊6h）。出院3 個月后，改用單藥對患者進行抗血小板治療。

1.3 觀察指標

血管再通的評估：介入治療完成后立即采用改良腦梗死溶栓前向血流（mTICI）分級標準評估兩組患者病變腦血管的再通情況[5]。mTICI 分級≥2b 級即表示血管再通，具體評分標準如下：1）0 級：病變腦血管無血流，完全閉塞。2）1 級：病變腦血管有少量血流，但無法充盈遠端血管。3）2a 級：血流能夠通過病變腦血管，充盈度達受累血管供血區的2/3。4）2b 級：血流能夠通過病變腦血管，可充盈整個受累血管的供血區，但充盈及清除速度均較慢。5）3 級：血流能夠快速完全充盈整個受累血管的供血區，且清除迅速。比較兩組患者入院當天及術后1 周的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。NIHSS 包括意識情況、視野、肢體運動、語言功能等15 個條目[6]，分值為0 ～42 分，患者的評分越高表示其神經功能受損越嚴重。比較兩組患者的治療費用、住院時間及術后90 d的改良Rankin 量表（mRS）評分[7]。mRS 的分值為0 ～6分，具體的評分標準是：1）0 分：患者完全無癥狀。2）1 分：患者有癥狀，但功能障礙不明顯，能進行經常從事的職責和活動。3）2 分：患者有輕度殘疾，無法進行病前的所有活動，但能照料自己。4）3 分：患者有中度殘疾，生活上需要他人的幫助，但具有自我行動能力。5）4 分：患者有重度殘疾，生活上需要他人的幫助，自我行動能力缺乏。6）5 分：患者有嚴重殘疾，其大小便失禁、長期臥床，需持續接受護理和照顧。7）6 分：患者死亡?；颊叩膍RS 評分為0 ～2 分表示其預后良好，評分為5 ～6 分表示其預后不佳。

1.4 統計學方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料以均數± 標準差（±s），組間比較采用t檢驗，計數資料以例數、百分比表示，等級計數資料組間比較采用秩和檢驗，無序計數資料組間比較采用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入治療完成即刻兩組患者mTICI 分級的比較

介入治療完成即刻，機械取栓組患者的mTICI分級高于動脈溶栓組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 介入治療完成即刻兩組患者mTICI 分級的比較[例（%）]

2.2 入院當天及術后1 周兩組患者NIHSS 評分的比較

入院當天，兩組患者的NIHSS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 周，兩組患者的NIHSS 評分均低于入院當天，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 周，機械取栓組患者的NIHSS 評分低于動脈溶栓組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 入院當天及術后1 周兩組患者NIHSS 評分的比較（分，± s）

表2 入院當天及術后1 周兩組患者NIHSS 評分的比較（分，± s）

入院當天 術后1 周t 值P 值13.42±2.784.75±1.6824.782＜0.001 12.86±2.645.61±1.6021.006＜0.001 1.2392.685組別機械取栓組（n=80）動脈溶栓組（n=40）t 值P 值0.2180.008

2.3 兩組患者治療費用及住院時間的比較

機械取栓組患者的住院時間短于動脈溶栓組患者，其治療費用高于動脈溶栓組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療費用及住院時間的比較

2.4 術后90d 兩組患者mRS 評分的比較

術后90 d，機械取栓組患者的mRS 評分低于動脈溶栓組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 術后90 d 兩組患者mRS 評分的比較[例（%）]

3 討論

研究顯示，合理篩選急性前循環大血管閉塞性腦卒中患者行機械取栓治療，可使其獲得較大的臨床受益[8]。也有研究報道，動脈溶栓的安全性較高[9]。與動脈溶栓相比，機械取栓能否能使患者取得更好的血管再通效果和良好的預后，目前仍存在爭議。ASPECT 與腦梗死患者的預后關系密切，ASPECT 越高提示此病患者的預后越好。半腦影腦卒中試驗的結果也表明，ASPECT（本試驗以10 分為滿分）為6 ～7分表示患者存在中等面積的腦梗死，評分為8 ～9 分表示患者存在小面積的腦梗死，評分為10 分表示其正常，ASPECT ≥7 分的患者其預后比ASPECT ＜7分的患者更好[10]。對腦梗死患者進行機械取栓治療在理論上不會增加其腦出血的發生風險，能在短時間內疏通堵塞的腦血管，縮小梗死面積。本研究的結果顯示，兩組患者術后的NIHSS 評分均顯著降低，且機械取栓組患者術后的NIHSS 評分明顯低于動脈溶栓組患者，其mTICI 分級和mRS 評分也明顯優于動脈溶栓組患者。提示行機械取栓治療超時間窗急性前循環腦梗死的臨床療效和血管再通率均顯著優于行動脈溶栓治療。由此可見，急性缺血性腦卒中患者能否接受機械取栓治療，時間窗只是相對的[11]。對此病患者進行影像學檢查一旦發現其腦組織中有缺血半暗帶區，即使是在超時間窗階段，對其實施機械取栓治療也是可行的。動脈溶栓治療是通過溶栓藥物來疏通堵塞的腦血管，恢復大腦的血液循環，但溶栓藥物會對機體的溶血狀態產生影響，可能會增加患者出血的發生風險。而機械取栓具有應用時間短、用藥量小的優點，有利于促進腦梗死患者的恢復。本研究還發現，與動脈溶栓組患者相比，機械取栓組患者的住院時間更短，治療費用更高。提示腦梗死患者行機械取栓后恢復較快，而動脈溶栓較機械取栓花費更少。改良式動脈溶栓術能降低治療費用，節省一條指引導管和一個顱內支架的花費，而機械取栓可較快地開通堵塞的腦血管，改善大腦缺血半暗帶的狀況，促進患者早期恢復。

綜上所述，與在ASPECT 的指導下對超時間窗急性前循環腦梗死患者進行改良式動脈溶栓治療相比，對其實施機械取栓治療的效果更好，其遠期預后更為理想。