超聲檢查在風濕病中的臨床應用

陳海燕 (天津市泰達醫院,天津 300457)

風濕病是一種異質性疾病，通常影響肌肉骨骼系統，多臟器受累，而風濕病的診斷主要依賴于臨床病史、體格檢查、影像學成像和血清標記物的組合，很少有明確的診斷工具。近幾十年來，肌肉骨骼超聲(MSUS)在風濕病的診斷和管理中越來越普遍。與磁共振成像 (MRI) 相比， MSUS 的優點是成本低、診斷時間更短和更少的門診就診次數減少了醫療資源的利用率。此外，超聲(US)無電離傳輻射，也沒有任何絕對的禁忌證。因此，它可以用于金屬植入物和慢性腎臟疾病的患者。本文就風濕病常見的 MSUS 成像檢查做一綜述。

1 類風濕關節炎(RA)

RA是一種原因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病，歐洲抗風濕聯盟(EULAR)提出US可用于RA的診斷、病情監測和隨訪等方面，進一步擴大了超聲在 RA 上的應用范圍[1]。RA 患者活動期，US顯示關節滑膜增厚，回聲降低，可見關節腔積液。能量多普勒用來觀察微細血流顯像，避免US波聲束角度干擾，可顯示流速降低的血流信號[2]，借助觀察滑膜內增殖血管翳數量及血流改變可估測RA滑膜的炎性反應程度。研究[3]提示能量多普勒是估測RA滑膜炎性反應既敏感又可靠的方法，可估計RA病情進展。超微血管成像(SMI)分為彩色微血管成像(cSMI)和剪影微血管成像(mSMI)[4]，cSMI可以顯示微小血管影像，能早期呈現 RA 患者細微且隱藏的異常血管血流信號，可評價RA活動期滑膜內新生血管的血流分級，監測 RA 患者滑膜內血管增生程度用以評估病情活動度、擬定治療方案、評估預后等方面有很好的應用前景[5]。

2 骨性關節炎(OA)

OA是一種以關節軟骨的變性、破環及骨質增生為特征的慢性關節病，是老年人致殘的主要原因。US對OA的關節滑膜病變的診斷意義明顯超越X線檢查，膝OA的X線影像陰性中US有良好的診斷準確率[6]。一項對早中期膝OA患者分別進行US、X線檢查的比較研究，發現US表現特點尤為突出，能清晰顯示關節周圍軟組織的病變[7]，可診斷X線難以顯示的滑膜增厚、血管增生及滑膜積液。US顯示關節軟骨的表現為一條均勻、無回聲曲線條帶，且形態規則，邊界清楚連續。US可評價軟骨退行性變化及軟骨表面粗糙度。OA早期，軟骨影像顯示條帶邊緣變鈍且不規則。隨著OA的進展，US可顯示軟骨破壞、骨質變薄、骨質缺失及骨質磨損等各種影像。US提示關節周圍內側半月板撕裂(MMT)、貝克氏囊腫(BC)及骨關節炎與疼痛相關聯[8]。超聲還可以用來治療OA，其延緩關節軟骨退行性改變，并可減輕關節疼痛等癥狀，且治療中，無不良反應，進而超聲可成為一種安全顯效、無痛苦的治療方法。

3 銀屑病關節炎(PSA)

銀屑病(PsO) 是一種世界范圍內的慢性炎性疾病。PsO 患者中約30%的患者最終進展為PsA。US可診斷出X線檢查陰性，但臨床癥狀可疑的PSA，US在其早期診斷中，尤其是炎性反應期擁有關鍵的意義[9]。US主要顯示滑膜、軟骨、肌腱、軟組織等炎性病變及關節腔、外周小關節病變[10]。在診斷上，主要表現在周圍軟組織和伴隨的炎性反應病理產物、骨質改變，可見關節積液，關節周圍軟組織回聲減低，血流信號增強，關節表面粗糙或連續性減低等[11]。近年來，US對PSA的早期診斷研究是PSA影像學研究的重點[12]，可提高PSA的早期診斷率。US的優點為早期診斷、無輻射、廉價、可操作性強，缺點是中后期PSA患者不適用，觀測范圍狹窄。

4 原發性干燥綜合征(PSS)

PSS是一種系統性自身免疫病，主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官。US對評價PSS擁有重要的臨床意義[13]。PSS涎腺US表現如下：早期為涎腺腺體輕度回聲不均，有或無血流信號；中期為涎腺腺體廣泛性回聲不均伴有多發低回聲結節(直徑多<6 mm)，血流信號增強；晚期為腺體纖維化、腺體萎縮或多發結節(直徑>6 mm)，血流信號隨著病情發展逐步減弱。US對PSS診斷的敏感性約70%，特異性>90%[14]。涎腺超聲評分(SGUS)可同時適用于SS的ACR/EULAR分類標準：0分：正常腺體，回聲均勻；1分：輕度不均勻；2分：明顯不均勻，低回聲結節<2 mm；3分：低回聲結節2～6 mm；4分：低回聲結節>6 mm,腮腺的SGUS顯像擁有較高的特異性，而下頜下腺的SGUS顯像敏感性更高[15],腮腺薄壁組織中的血流信號將成為超聲診斷SS的客觀征象。SGUS能夠顯示PSS唾液腺初期的異常表現。SGUS對PSS患者的診斷、治療效果以及預后評價等擁有潛在的應用價值。涎腺超聲對于觀測PSS的唾液腺形態、回聲以及血流信號等方面，具有很高的臨床診斷意義，成為一種新型、無創的診斷和隨訪工具，能提高早期PSS的診斷率。SGUS在PSS患者的診斷治療中的應用越來越受到重視，特別是在疾病早期診斷及治療效果評價方面取得了很多認同。

5 巨細胞動脈炎(GCA)

GCA又稱顳動脈炎，是一個大血管血管炎，其主要影響頸動脈的主要分支和顱血管，很少影響50歲以下的人群。超聲多普勒具有0.1 mm的高空間分辨率，因此，它可以提供顳動脈或其他顱外血管的非侵入性可視化[16]。與GCA高度相關的發現是血管腔周圍的一個環形低回聲區域。這種“暈征”可能反映了血管壁的水腫，直徑為0.3～1.2 mm[17]。與顳動脈活檢相比，單側暈征的敏感性為68%，特異性為91%。雙側暈征的特異性較高，為100%，但敏感性較低，為34%[18]。隨著超聲技術的進步，在 GCA 的診斷中，使用彩色多普勒可能會變得更加普遍。

6 風濕性多肌痛(PMR)

PMR是一種好發于老年人的以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點的臨床綜合征。EULAR/美國風濕病學會(ACR)[19]將US列入PMR新的分類標準中。US可辨別關節腔、腱鞘和關節囊的各種炎性改變，并可以評估PMR活動性[20]。Frediani 等[21]發現，依據US的表現，PMR主要累及關節周圍組織、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、三角下滑囊炎及粗隆部滑囊炎、附著點炎。PMR患者中，肩峰下、三角下滑囊炎或二頭肌長頭腱鞘炎似乎尤為常見。在PMR患者早期，頸椎及腰椎超聲提示存在頸椎病及腰椎間滑囊炎的表現，超聲還可檢測到 PMR中典型的棘突病變[22]。

7 痛風性關節炎(GA)

GA是嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關節病。GA有4個基本超聲表現：雙軌征、痛風石、聚集體及骨侵蝕[23]。其表現大致如下：①雙軌征：關節軟骨表面強回聲帶，可連續或間斷，其形態可規整，是早期MSU晶體沉積的主要表現。②晶體聚集：國際共識中定義為與位置無關(關節或肌腱內)的異質性高回聲影，其后方可伴有聲影，US信號降低、增益或者變動聲波入射角度仍可存在高反射性。按聚集表現，分為點狀強回聲、云霧狀高回聲、痛風石。當尿酸鹽結晶大量沉積在關節腔積液內，可呈現“暴雪樣”變化。③骨侵蝕：關節內、外骨皮質破壞、連續性中斷，關節表面粗糙，重者呈現“蟲蝕樣”改變。④關節腔積液：關節腔體積增大，其內可見無回聲區。⑤滑膜增厚：增厚滑膜大多為低回聲，其形態各異，可呈現團狀、絨毛狀突向關節腔內，滑膜內回聲可增強形成云霧狀高回聲。⑥滑膜血流信號：急性期痛風石以及增厚滑膜內血流信號增強，參考 Szkudlarek 半定量評分，將GA滑膜血流信號劃分成0～3級，0級：無血流信號；1級：血流信號<3個；2 級：血流信號≥3個，其填充區<50%；3級：填充區>50%。彩色多普勒可顯示炎性反應區血流狀況，能量多普勒可判斷病灶活動度以及纖維性、非炎性滑膜組織，相比臨床更能早期發現GA的炎性改變，并可監測療效。

8 焦磷酸鈣沉積癥(CPPD)

CPPD疾病是另一種常見的結晶關節病，是一種由雙水焦磷酸鈣晶體沉積到骨骼肌肉系統，引發的急、慢性炎性反應疾病。CPPD關節病的超聲表現包括孤立的高回聲無定形區域、軟骨內高回聲條帶、肌腱內鈣化或滑囊內和關節腔內高回聲結節沉積物。與軟骨表面痛風性“雙軌征”相反，CPPD高回聲鈣化灶見于透明軟骨內部。Grassi等人[24]在一項對74例CPPD患者的膝關節檢查的研究中發現，超聲對透明軟骨中鈣化的檢測率為59.5%，而常規X線檢查為45.9%。該發現的特異性為100%。

9 炎性反應性腸病(IBD)

IBD為病因不清的慢性腸道炎性反應，包括潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。超聲內鏡(EUS) 優于普通內鏡，能夠顯示病變部位的消化道管壁全層及腸管壁外網膜、系膜及淋巴結聲像特征，研究[25]發現UC多以黏膜層增厚為主，CD多以黏膜下層增厚為主。UC的EUS表現：連續、對稱、均勻的腸壁增厚的特點，其層次仍保留，黏膜下層可顯示直徑>2 mm的血管影像，呈類圓形、梭形及不規則形狀， EUS 能觀察到息肉、腸壁旁淋巴結及黏膜橋等改變[26]。研究表明，活動期 UC 管壁增厚，有別于緩解期 UC。EUS能清晰地顯示UC患者的腸壁炎性情況，有利于患者病情及預后的判斷[27]。CD 的EUS表現：CD腸管壁不均勻增厚，以黏膜下層廣泛增厚為主，黏膜潰瘍灶見前兩層腸壁結構破壞，黏膜下血管可見擴張(直徑>2 mm)，腸壁外可見增大淋巴結，黏膜下層可見稍低回聲影，層次可辨，但層次分界不清楚[28]。總之，EUS在IBD的診斷和鑒別診斷、疾病活動性評價、指導治療、判定預后等各方面均發揮著重要作用[29]。

10 MSUS的限制和不確定性

與傳統的X線、CT和MRI相比，MSUS的結果受檢查者的主觀經驗影響，因此，疾病的診斷主要依賴操作者。將來需要超聲科醫師積極提高檢查標準化。MSUS 的另一個局限性是有限的視野。超聲只能一次應用于一個關節。為了收集相關信息，檢查者必須分別評估縱向、橫向視圖，這種操作耗時且效率低。另外，操作者個人習慣也可能為準確評估帶來障礙。由于視覺深度有限，肥胖患者的圖像分辨率及質量可能會受到影響。在評估臀部或 SI(骶髂關節)等深層結構時，此問題變得更加復雜。

11 結論

肌肉骨骼超聲學已經廣泛應用于風濕病，用于證明是炎性反應和非炎性反應病理學中有效和可重復的工具。EULAR建議在成像中進行超聲波檢查，有助于臨床管理多種疾病[30]。超聲波的應用涵蓋診斷、預后評估、疾病隨訪和關節內手術等領域。鑒于超聲無電輻射和絕對禁忌證，有助于其在醫療應用的廣泛推進，超聲在風濕病學臨床中的運用是該領域的關鍵進展，隨著我國技術的不斷創新，風濕病患者可能繼續成為主要的受益者。