超聲檢查在風(fēng)濕病中的臨床應(yīng)用

陳海燕 (天津市泰達(dá)醫(yī)院,天津 300457)

風(fēng)濕病是一種異質(zhì)性疾病，通常影響肌肉骨骼系統(tǒng)，多臟器受累，而風(fēng)濕病的診斷主要依賴于臨床病史、體格檢查、影像學(xué)成像和血清標(biāo)記物的組合，很少有明確的診斷工具。近幾十年來，肌肉骨骼超聲(MSUS)在風(fēng)濕病的診斷和管理中越來越普遍。與磁共振成像 (MRI) 相比， MSUS 的優(yōu)點(diǎn)是成本低、診斷時(shí)間更短和更少的門診就診次數(shù)減少了醫(yī)療資源的利用率。此外，超聲(US)無電離傳輻射，也沒有任何絕對的禁忌證。因此，它可以用于金屬植入物和慢性腎臟疾病的患者。本文就風(fēng)濕病常見的 MSUS 成像檢查做一綜述。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)

RA是一種原因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病，歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)提出US可用于RA的診斷、病情監(jiān)測和隨訪等方面，進(jìn)一步擴(kuò)大了超聲在 RA 上的應(yīng)用范圍[1]。RA 患者活動(dòng)期，US顯示關(guān)節(jié)滑膜增厚，回聲降低，可見關(guān)節(jié)腔積液。能量多普勒用來觀察微細(xì)血流顯像，避免US波聲束角度干擾，可顯示流速降低的血流信號[2]，借助觀察滑膜內(nèi)增殖血管翳數(shù)量及血流改變可估測RA滑膜的炎性反應(yīng)程度。研究[3]提示能量多普勒是估測RA滑膜炎性反應(yīng)既敏感又可靠的方法，可估計(jì)RA病情進(jìn)展。超微血管成像(SMI)分為彩色微血管成像(cSMI)和剪影微血管成像(mSMI)[4]，cSMI可以顯示微小血管影像，能早期呈現(xiàn) RA 患者細(xì)微且隱藏的異常血管血流信號，可評價(jià)RA活動(dòng)期滑膜內(nèi)新生血管的血流分級，監(jiān)測 RA 患者滑膜內(nèi)血管增生程度用以評估病情活動(dòng)度、擬定治療方案、評估預(yù)后等方面有很好的應(yīng)用前景[5]。

2 骨性關(guān)節(jié)炎(OA)

OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破環(huán)及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，是老年人致殘的主要原因。US對OA的關(guān)節(jié)滑膜病變的診斷意義明顯超越X線檢查，膝OA的X線影像陰性中US有良好的診斷準(zhǔn)確率[6]。一項(xiàng)對早中期膝OA患者分別進(jìn)行US、X線檢查的比較研究，發(fā)現(xiàn)US表現(xiàn)特點(diǎn)尤為突出，能清晰顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變[7]，可診斷X線難以顯示的滑膜增厚、血管增生及滑膜積液。US顯示關(guān)節(jié)軟骨的表現(xiàn)為一條均勻、無回聲曲線條帶，且形態(tài)規(guī)則，邊界清楚連續(xù)。US可評價(jià)軟骨退行性變化及軟骨表面粗糙度。OA早期，軟骨影像顯示條帶邊緣變鈍且不規(guī)則。隨著OA的進(jìn)展，US可顯示軟骨破壞、骨質(zhì)變薄、骨質(zhì)缺失及骨質(zhì)磨損等各種影像。US提示關(guān)節(jié)周圍內(nèi)側(cè)半月板撕裂(MMT)、貝克氏囊腫(BC)及骨關(guān)節(jié)炎與疼痛相關(guān)聯(lián)[8]。超聲還可以用來治療OA，其延緩關(guān)節(jié)軟骨退行性改變，并可減輕關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，且治療中，無不良反應(yīng)，進(jìn)而超聲可成為一種安全顯效、無痛苦的治療方法。

3 銀屑病關(guān)節(jié)炎(PSA)

銀屑病(PsO) 是一種世界范圍內(nèi)的慢性炎性疾病。PsO 患者中約30%的患者最終進(jìn)展為PsA。US可診斷出X線檢查陰性，但臨床癥狀可疑的PSA，US在其早期診斷中，尤其是炎性反應(yīng)期擁有關(guān)鍵的意義[9]。US主要顯示滑膜、軟骨、肌腱、軟組織等炎性病變及關(guān)節(jié)腔、外周小關(guān)節(jié)病變[10]。在診斷上，主要表現(xiàn)在周圍軟組織和伴隨的炎性反應(yīng)病理產(chǎn)物、骨質(zhì)改變，可見關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織回聲減低，血流信號增強(qiáng)，關(guān)節(jié)表面粗糙或連續(xù)性減低等[11]。近年來，US對PSA的早期診斷研究是PSA影像學(xué)研究的重點(diǎn)[12]，可提高PSA的早期診斷率。US的優(yōu)點(diǎn)為早期診斷、無輻射、廉價(jià)、可操作性強(qiáng)，缺點(diǎn)是中后期PSA患者不適用，觀測范圍狹窄。

4 原發(fā)性干燥綜合征(PSS)

PSS是一種系統(tǒng)性自身免疫病，主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官。US對評價(jià)PSS擁有重要的臨床意義[13]。PSS涎腺US表現(xiàn)如下：早期為涎腺腺體輕度回聲不均，有或無血流信號；中期為涎腺腺體廣泛性回聲不均伴有多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)(直徑多<6 mm)，血流信號增強(qiáng)；晚期為腺體纖維化、腺體萎縮或多發(fā)結(jié)節(jié)(直徑>6 mm)，血流信號隨著病情發(fā)展逐步減弱。US對PSS診斷的敏感性約70%，特異性>90%[14]。涎腺超聲評分(SGUS)可同時(shí)適用于SS的ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)：0分：正常腺體，回聲均勻；1分：輕度不均勻；2分：明顯不均勻，低回聲結(jié)節(jié)<2 mm；3分：低回聲結(jié)節(jié)2～6 mm；4分：低回聲結(jié)節(jié)>6 mm,腮腺的SGUS顯像擁有較高的特異性，而下頜下腺的SGUS顯像敏感性更高[15],腮腺薄壁組織中的血流信號將成為超聲診斷SS的客觀征象。SGUS能夠顯示PSS唾液腺初期的異常表現(xiàn)。SGUS對PSS患者的診斷、治療效果以及預(yù)后評價(jià)等擁有潛在的應(yīng)用價(jià)值。涎腺超聲對于觀測PSS的唾液腺形態(tài)、回聲以及血流信號等方面，具有很高的臨床診斷意義，成為一種新型、無創(chuàng)的診斷和隨訪工具，能提高早期PSS的診斷率。SGUS在PSS患者的診斷治療中的應(yīng)用越來越受到重視，特別是在疾病早期診斷及治療效果評價(jià)方面取得了很多認(rèn)同。

5 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)

GCA又稱顳動(dòng)脈炎，是一個(gè)大血管血管炎，其主要影響頸動(dòng)脈的主要分支和顱血管，很少影響50歲以下的人群。超聲多普勒具有0.1 mm的高空間分辨率，因此，它可以提供顳動(dòng)脈或其他顱外血管的非侵入性可視化[16]。與GCA高度相關(guān)的發(fā)現(xiàn)是血管腔周圍的一個(gè)環(huán)形低回聲區(qū)域。這種“暈征”可能反映了血管壁的水腫，直徑為0.3～1.2 mm[17]。與顳動(dòng)脈活檢相比，單側(cè)暈征的敏感性為68%，特異性為91%。雙側(cè)暈征的特異性較高，為100%，但敏感性較低，為34%[18]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，在 GCA 的診斷中，使用彩色多普勒可能會(huì)變得更加普遍。

6 風(fēng)濕性多肌痛(PMR)

PMR是一種好發(fā)于老年人的以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點(diǎn)的臨床綜合征。EULAR/美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)[19]將US列入PMR新的分類標(biāo)準(zhǔn)中。US可辨別關(guān)節(jié)腔、腱鞘和關(guān)節(jié)囊的各種炎性改變，并可以評估PMR活動(dòng)性[20]。Frediani 等[21]發(fā)現(xiàn)，依據(jù)US的表現(xiàn)，PMR主要累及關(guān)節(jié)周圍組織、肱二頭肌長頭腱炎、肩峰下滑囊炎、三角下滑囊炎及粗隆部滑囊炎、附著點(diǎn)炎。PMR患者中，肩峰下、三角下滑囊炎或二頭肌長頭腱鞘炎似乎尤為常見。在PMR患者早期，頸椎及腰椎超聲提示存在頸椎病及腰椎間滑囊炎的表現(xiàn)，超聲還可檢測到 PMR中典型的棘突病變[22]。

7 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(GA)

GA是嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)病。GA有4個(gè)基本超聲表現(xiàn)：雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體及骨侵蝕[23]。其表現(xiàn)大致如下：①雙軌征：關(guān)節(jié)軟骨表面強(qiáng)回聲帶，可連續(xù)或間斷，其形態(tài)可規(guī)整，是早期MSU晶體沉積的主要表現(xiàn)。②晶體聚集：國際共識(shí)中定義為與位置無關(guān)(關(guān)節(jié)或肌腱內(nèi))的異質(zhì)性高回聲影，其后方可伴有聲影，US信號降低、增益或者變動(dòng)聲波入射角度仍可存在高反射性。按聚集表現(xiàn)，分為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、云霧狀高回聲、痛風(fēng)石。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶大量沉積在關(guān)節(jié)腔積液內(nèi)，可呈現(xiàn)“暴雪樣”變化。③骨侵蝕：關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨皮質(zhì)破壞、連續(xù)性中斷，關(guān)節(jié)表面粗糙，重者呈現(xiàn)“蟲蝕樣”改變。④關(guān)節(jié)腔積液：關(guān)節(jié)腔體積增大，其內(nèi)可見無回聲區(qū)。⑤滑膜增厚：增厚滑膜大多為低回聲，其形態(tài)各異，可呈現(xiàn)團(tuán)狀、絨毛狀突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜內(nèi)回聲可增強(qiáng)形成云霧狀高回聲。⑥滑膜血流信號：急性期痛風(fēng)石以及增厚滑膜內(nèi)血流信號增強(qiáng)，參考 Szkudlarek 半定量評分，將GA滑膜血流信號劃分成0～3級，0級：無血流信號；1級：血流信號<3個(gè)；2 級：血流信號≥3個(gè)，其填充區(qū)<50%；3級：填充區(qū)>50%。彩色多普勒可顯示炎性反應(yīng)區(qū)血流狀況，能量多普勒可判斷病灶活動(dòng)度以及纖維性、非炎性滑膜組織，相比臨床更能早期發(fā)現(xiàn)GA的炎性改變，并可監(jiān)測療效。

8 焦磷酸鈣沉積癥(CPPD)

CPPD疾病是另一種常見的結(jié)晶關(guān)節(jié)病，是一種由雙水焦磷酸鈣晶體沉積到骨骼肌肉系統(tǒng)，引發(fā)的急、慢性炎性反應(yīng)疾病。CPPD關(guān)節(jié)病的超聲表現(xiàn)包括孤立的高回聲無定形區(qū)域、軟骨內(nèi)高回聲條帶、肌腱內(nèi)鈣化或滑囊內(nèi)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)沉積物。與軟骨表面痛風(fēng)性“雙軌征”相反，CPPD高回聲鈣化灶見于透明軟骨內(nèi)部。Grassi等人[24]在一項(xiàng)對74例CPPD患者的膝關(guān)節(jié)檢查的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲對透明軟骨中鈣化的檢測率為59.5%，而常規(guī)X線檢查為45.9%。該發(fā)現(xiàn)的特異性為100%。

9 炎性反應(yīng)性腸病(IBD)

IBD為病因不清的慢性腸道炎性反應(yīng)，包括潰瘍性結(jié)腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。超聲內(nèi)鏡(EUS) 優(yōu)于普通內(nèi)鏡，能夠顯示病變部位的消化道管壁全層及腸管壁外網(wǎng)膜、系膜及淋巴結(jié)聲像特征，研究[25]發(fā)現(xiàn)UC多以黏膜層增厚為主，CD多以黏膜下層增厚為主。UC的EUS表現(xiàn)：連續(xù)、對稱、均勻的腸壁增厚的特點(diǎn)，其層次仍保留，黏膜下層可顯示直徑>2 mm的血管影像，呈類圓形、梭形及不規(guī)則形狀， EUS 能觀察到息肉、腸壁旁淋巴結(jié)及黏膜橋等改變[26]。研究表明，活動(dòng)期 UC 管壁增厚，有別于緩解期 UC。EUS能清晰地顯示UC患者的腸壁炎性情況，有利于患者病情及預(yù)后的判斷[27]。CD 的EUS表現(xiàn)：CD腸管壁不均勻增厚，以黏膜下層廣泛增厚為主，黏膜潰瘍灶見前兩層腸壁結(jié)構(gòu)破壞，黏膜下血管可見擴(kuò)張(直徑>2 mm)，腸壁外可見增大淋巴結(jié)，黏膜下層可見稍低回聲影，層次可辨，但層次分界不清楚[28]。總之，EUS在IBD的診斷和鑒別診斷、疾病活動(dòng)性評價(jià)、指導(dǎo)治療、判定預(yù)后等各方面均發(fā)揮著重要作用[29]。

10 MSUS的限制和不確定性

與傳統(tǒng)的X線、CT和MRI相比，MSUS的結(jié)果受檢查者的主觀經(jīng)驗(yàn)影響，因此，疾病的診斷主要依賴操作者。將來需要超聲科醫(yī)師積極提高檢查標(biāo)準(zhǔn)化。MSUS 的另一個(gè)局限性是有限的視野。超聲只能一次應(yīng)用于一個(gè)關(guān)節(jié)。為了收集相關(guān)信息，檢查者必須分別評估縱向、橫向視圖，這種操作耗時(shí)且效率低。另外，操作者個(gè)人習(xí)慣也可能為準(zhǔn)確評估帶來障礙。由于視覺深度有限，肥胖患者的圖像分辨率及質(zhì)量可能會(huì)受到影響。在評估臀部或 SI(骶髂關(guān)節(jié))等深層結(jié)構(gòu)時(shí)，此問題變得更加復(fù)雜。

11 結(jié)論

肌肉骨骼超聲學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕病，用于證明是炎性反應(yīng)和非炎性反應(yīng)病理學(xué)中有效和可重復(fù)的工具。EULAR建議在成像中進(jìn)行超聲波檢查，有助于臨床管理多種疾病[30]。超聲波的應(yīng)用涵蓋診斷、預(yù)后評估、疾病隨訪和關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)等領(lǐng)域。鑒于超聲無電輻射和絕對禁忌證，有助于其在醫(yī)療應(yīng)用的廣泛推進(jìn)，超聲在風(fēng)濕病學(xué)臨床中的運(yùn)用是該領(lǐng)域的關(guān)鍵進(jìn)展，隨著我國技術(shù)的不斷創(chuàng)新，風(fēng)濕病患者可能繼續(xù)成為主要的受益者。