中性粒細胞和淋巴細胞比值聯合hs-CRP、PCT對重癥患者血流感染的預測價值

楊柳桂 (上栗縣中醫院檢驗科，江西 上栗 337009)

嚴重感染一直是導致重癥患者死亡的重要原因。流行病學調查顯示[1]，醫院重癥感染人群中50%為重癥監護病房(ICU)患者，其院內病死率可達25%。血流感染是感染性疾病的重癥表現之一，ICU重癥患者由于身體機能降低、免疫力低下，加之長期臥床及較多使用侵入性操作，是血流感染的高發人群。重癥患者合并血流感染時常無明顯癥狀、體征，隨著病情迅速進展，易發展成為多器官功能衰竭[2-3]。因此，早期識別與診斷重癥患者血流感染的發生有重要意義。超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)作為細菌感染的生物標志物，對于血流感染的早期診斷有重要作用[4]。中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)是一種新型的全身炎性反應標志物，研究發現[5]，其對感染也具有一定診斷價值。但目前關于NLR在重癥感染患者血流感染診斷中的應用報告較少，臨床價值尚不明確。本研究旨在探討NLR聯合hs-CRP、PCT對重癥患者血流感染的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:采取回顧性研究方法收集2018～2019年在我院ICU住院并疑似血流感染的重癥患者88例，其中男53例，女35例，年齡22～80歲，平均(65.18±12.59)歲。納入標準：①年齡18～80歲；②體溫>38.5℃，臨床懷疑血流感染。排除標準：①伴嚴重心腎功能不全者；②入院<24 h即死亡者；③伴血液系統疾病者；④伴自身免疫缺陷病者；⑤臨床資料不完整者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法:收集患者臨床資料，包括年齡、性別、基礎疾病情況、入ICU時急性生理學與慢性健康狀況系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分及28 d預后等；在懷疑血流感染后6 h內抽血，留取血培養，行血常規測定，獲取hs-CRP、PCT、中性粒細胞、淋巴細胞等數據，計算NLR；其中hs-CRP的檢測采用免疫比濁法，試劑盒為羅氏公司產品；PCT的檢測采用電化學發光法，試劑盒為法國生物梅里埃公司產品。同時收集血培養化驗結果，根據血培養中是否存在細菌、真菌感染將患者分為血流感染組(血培養陽性)與非血流感染組(血培養陰性)。

2 結果

2.1一般情況:88例患者血培養陽性(血流感染)38例占43.18%，血培養陰性(非血流感染)50例占56.82%，與非感染組相比，感染組有較高體溫、APACHE Ⅱ評分、血清丙轉氨酸(ALT)、血清谷草轉氨酸(AST)、TBiL水平及28 d病死率，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者NLR、hs-CRP、PCT水平比較：觀察組NLR、hs-CRP、PCT水平高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NLR、hs-CRP、PCT水平比較

2.3Logistic回歸分析:將血流感染組與非血流感染組差異有統計學意義的指標納入Logistic多因素回歸模型進行分析，來確定重癥患者細菌感染的獨立相關因素，結果顯示NLR、hs-CRP、PCT是血流感染的獨立相關因素(P<0.05)。見表3。

表3 細菌感染獨立相關因素的Logistic回歸分析

2.4NLR、hs-CRP、PCT預測重癥患者血流感染的ROC曲線分析：ROC曲線分析顯示，NLR、hs-CRP、PCT預測重癥患者血流感染的曲線下面積分別為0.911、0.832和0.784，以NLR的曲線下面積最大，其次為hs-CRP、PCT最小。見表4、圖1。

表4 NLR、hs-CRP、PCT預測重癥患者血流感染的臨床價值

圖1 NLR、hs-CRP、PCT預測重癥患者血流感染的ROC曲線

3 討論

血流感染的早期診斷對于評估重癥患者預后有著重要意義，血培養是血流感染診斷金標準，已成為病情監測不可或缺的手段。但由于ICU患者多已接受抗感染治療，會影響病原菌的檢出，且血培養耗時長，即便檢測出陽性時患者可能已經是嚴重感染狀態，造成病情延誤，增加患者病死率[6]，因此尋找輔助診斷方法尤為迫切。理想的生物標志物是協助診斷的重要工具，有助于實現危險分層及預后評估。目前臨床上感染標志物眾多，各有著局限性，可靠的生物標志物仍需不斷探索[7]。本研究以重癥患者為研究對象，分析hs-CRP、PCT及NLR對血流感染的早期識別能力，結果發現三者均對血流感染有預測作用，以NLR診斷價值最大。

PCT是一種降鈣素原前體物質，不受病毒炎癥、非特異性炎癥的影響，故可作為區分細菌與病毒感染的生物標志物[8]。PCT在全身細菌感染4 h后即可在血液中被檢測到，并于6～8 h達到峰值，且其增高程度與感染嚴重程度呈正相關。Wang等[9]研究顯示PCT診斷血流感染的敏感度、特異度分別為83%、65%，Steichen等[10]研究表明PCT診斷細菌感染的敏感度為64%，特異度為94%。唐洪影等[11]研究PCT在念珠菌血流感染輔助診斷中作用發現，當PCT>0.355 ng/ml時其敏感度為76.9%，特異度為60.8%。本研究發現PCT對重癥患者血流感染的發生有較好預測價值，PCT>0.65 μg/L血流感染發生的可能性較大。

hs-CRP是一種急性時相蛋白，作為區分炎癥狀態與非炎癥狀態的敏感指標，其表達水平能夠反映感染程度[12]。正常情況下血清hs-CRP水平極低，當發生感染、炎癥時由肝臟產生的hs-CRP增多，并在感染后24～48 h達到峰值，研究發現hs-CRP>100 mg/L時80%以上患者存在細菌感染[13]。本研究顯示，hs-CRP診斷血流感染的ROC曲線下面積為0.832，最佳截斷值為108.56 mg/L，敏感度為65.8%，特異度為90.0%。一項關于PCT、hs-CRP診斷肺炎的研究發現，hs-CRP對肺部感染的診斷效能優于PCT[14]，這與本研究一致。

NLR作為新型的全身炎癥反應標志物，常被用于癌癥患者預后的預測[15-16]。近年研究發現，NLR相比于CRP、WBC能夠更好地反映全身炎性反應狀況，在感染疾病的診斷中受到關注。研究認為，血流感染的發生多與免疫狀態相關，是防御免疫與調節免疫之間相互作用產生的結果。感染發生時中性粒細胞過度激活，而淋巴細胞凋亡增多，淋巴細胞數目減少，致使機體處于免疫抑制狀態，特異性免疫功能降低，增加感染機會[17]。低水平的淋巴細胞與感染發生及嚴重程度有緊密聯系[18]，因此NLR水平能夠反映感染情況，但目前關于NLR在感染診斷中的應用研究仍較少。Ljungstrom等[19]研究發現，NLR可作為判斷細菌血癥的生物標志物，并可用于評估膿毒癥的病情程度。王寧等[20]在研究NLR對腫瘤患者細菌感染的預測價值中發現，NLR診斷的敏感度為88.4%，特異度為51.0%。張彩紅等[21]研究顯示，NLR在大腸埃希菌血流感染的診斷中有較高臨床價值，診斷效能甚至優于hs-CRP、PCT。本研究也發現，與hs-CRP、PCT相比，NLR診斷重癥患者血流感染的ROC曲線下面積更大，提示NLR可能是更好的血流感染早期預測指標。

綜上所述，NLR、hs-CRP、PCT均對重癥患者血流感染有一定預測能力，且NLR的診斷效能優于hs-CRP、PCT。本研究存在不足，首先由于是回顧性研究，僅觀察了單一時間點的相關指標，未進行動態變化的監測；其次，由于病例數較少，未就上述生物標志物對患者預后的預測價值進行分析，仍有待進一步研究。