節(jié)律性感覺(jué)提示聯(lián)合肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)老年帕金森病患者下肢功能的影響

徐方瓊 (宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 宜賓 644000)

帕金森病(PD)是一種中老年人群常見(jiàn)慢性退行性神經(jīng)變性疾病，發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能與炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、線粒體損傷、泛素蛋白酶體功能障礙、興奮性細(xì)胞毒作用及細(xì)胞凋亡等有關(guān)[1]。在我國(guó)65歲以上人群PD患病率為1 700/10萬(wàn)，隨著人口老齡化PD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給社會(huì)帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。PD的臨床癥狀主要分為運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀，運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)弛緩、肌強(qiáng)直及姿勢(shì)步態(tài)障礙，同時(shí)還可能伴有非運(yùn)動(dòng)癥狀，包括嗅覺(jué)減退、認(rèn)知障礙、睡眠障礙、便秘、抑郁、焦慮等[3]。姿勢(shì)步態(tài)異常主要表現(xiàn)為步幅、步長(zhǎng)減小，步速下降，步行節(jié)律紊亂、慌張步態(tài)甚至凍結(jié)步態(tài)，是導(dǎo)致PD患者平衡障礙和發(fā)生跌倒的重要原因[4]。藥物或腦深部電刺激治療對(duì)PD患者步態(tài)姿勢(shì)異常問(wèn)題效果不佳，康復(fù)訓(xùn)練可在短期內(nèi)改善PD患者的步行速度和平衡能力，并具有長(zhǎng)期效應(yīng)[5]。研究證實(shí)，肌力強(qiáng)化訓(xùn)練及核心肌群控制訓(xùn)練可強(qiáng)化腿部肌群力量，改善下肢肌張力，增強(qiáng)患者步態(tài)穩(wěn)定性，有助于促進(jìn) PD患者下肢功能康復(fù)[6]。節(jié)律性感覺(jué)提示主要包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)提示，是一種特殊的感覺(jué)干預(yù)手段，可能通過(guò)易化運(yùn)動(dòng)功能、修復(fù)患者受損的內(nèi)部機(jī)能、促進(jìn)內(nèi)源性多巴胺釋放及通過(guò)認(rèn)知功能穩(wěn)定步態(tài)等機(jī)制，使PD患者的運(yùn)動(dòng)功能得以改善[7]。本研究通過(guò)探討節(jié)律性感覺(jué)提示聯(lián)合肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)老年P(guān)D患者下肢功能的影響，為制定老年P(guān)D患者康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2021年9月在宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受康復(fù)訓(xùn)練的老年P(guān)D患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(2016版)》[8]中有關(guān)帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；生命體征穩(wěn)定；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分小學(xué)文化程度>20分，初中及以上文化程度>24分，并可配合完成康復(fù)訓(xùn)練者；入組前未接受過(guò)任何其他形式的康復(fù)訓(xùn)練；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由各種原因引起的繼發(fā)性PD；伴有精神或心理疾病無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練的患者；合并影響步態(tài)的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；合并聽(tīng)力障礙或視覺(jué)障礙；合并感染、骨折、痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及軟組織損傷等骨與關(guān)節(jié)疾病的患者；合并重要器官功能不全。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例，其中觀察組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均(71.6±10.3)歲；病程1～6年，平均(5.1±1.8)年；MMSE 評(píng)分21～29分，平均(28.6±1.3)分；Hoehn-Yahr分級(jí)：2 級(jí)13例，3級(jí)21例，4級(jí)6例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡60～81歲，平均(72.4±11.3)歲；病程1～8年，平均(5.2±1.6)年；MMSE 評(píng)分21～28分，平均(27.3±1.6)分；Hoehn-Yahr分級(jí)：2級(jí)15例，3級(jí)20例，4級(jí)5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：對(duì)照組在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化肌力訓(xùn)練。具體方法為：①軀干訓(xùn)練：包括軀干前屈、側(cè)屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練；②腹肌訓(xùn)練：包括仰臥位坐起、仰臥位屈膝抱胸和仰臥位直腿交替抬高等訓(xùn)練；③腰背肌訓(xùn)練：包括三點(diǎn)、五點(diǎn)支撐和飛燕式訓(xùn)練等；④臀肌訓(xùn)練：采取俯臥位下伸膝并交替向上抬起下肢。以上各部位每組動(dòng)作訓(xùn)練5 min，休息1～2 min再交替進(jìn)行下一組訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)30 min，2次/d，5 d/w，持續(xù)4 w。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用節(jié)律感覺(jué)(視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué))提示：根據(jù)患者日常行走的步長(zhǎng)，采用長(zhǎng)約20 cm，寬約3 cm的彩帶固定于地面，彩帶間隔距離為患者步長(zhǎng)的1.2倍，要求患者行走過(guò)程中腳踩在彩帶上；根據(jù)患者日常行走速度確定基礎(chǔ)速度，設(shè)置節(jié)拍器的節(jié)拍頻率，要求患者行走時(shí)踩著節(jié)拍器的節(jié)拍行走。每次持續(xù)行走10 min，完成后再次測(cè)量行走速度，作為次日治療的基礎(chǔ)速度。30 min/次，5次/w，持續(xù)4 w。

1.3觀察指標(biāo)：訓(xùn)練前及訓(xùn)練4 w后，觀察并評(píng)價(jià)以下指標(biāo)：①步行能力：包括步行參數(shù)(步頻、步長(zhǎng)、步速)及6分鐘步行測(cè)試(6MWT)。②運(yùn)動(dòng)及平衡能力：采用PD綜合評(píng)分量表(UPDRS)的第Ⅱ部分即UPDRS-Ⅱ評(píng)估患者日常活動(dòng)能力，UPDRS-Ⅱ包括穿衣、清潔、床上翻身、行走時(shí)僵住等13個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目記0～4分，分?jǐn)?shù)越高日常活動(dòng)能力越差；UPDRS的第Ⅲ部分即UPDRS-Ⅲ評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力，UPDRS-Ⅲ包括：語(yǔ)言、面部表情、靜止性震顫、肌僵直等14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目記0～4分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)能力越差；采用Berg平衡量表(BBS)評(píng)估平衡功能，包括無(wú)支持站立、無(wú)支持閉目、無(wú)靠背坐、從坐位站起、從站立位坐、雙腳并攏、轉(zhuǎn)移等14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越好。③康復(fù)效果：采用改良webster癥狀評(píng)分量表評(píng)價(jià)康復(fù)效果，該量表包括上肢運(yùn)動(dòng)障礙、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)、震顫等10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目記0～3分，分?jǐn)?shù)越高康復(fù)效果越差。

2 結(jié)果

2.1兩組訓(xùn)練前、后步行能力比較：訓(xùn)練前，兩組步頻、步長(zhǎng)、步速及6MWT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組步頻低于訓(xùn)練前且觀察組低于對(duì)照組，兩組步長(zhǎng)、步速及6MWT均高于訓(xùn)練前且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組訓(xùn)練前、后步行能力比較

2.2兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)及平衡能力和康復(fù)效果比較：訓(xùn)練前，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、BBS及改良webster癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評(píng)分低于本組訓(xùn)練前且觀察組低于對(duì)照組，兩組BBS高于本組訓(xùn)練前且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后運(yùn)動(dòng)及平衡能力和康復(fù)效果比較分，n=40)

3 討論

PD是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，目前發(fā)病機(jī)制尚未闡明，好發(fā)于中老年人，在我國(guó)每年約有10萬(wàn)新發(fā)患者，迄今共有患者約270萬(wàn)，男性略高于女性[9]。PD患者的主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直及姿勢(shì)與步態(tài)異常，在早期PD患者呈現(xiàn)典型的小碎步步態(tài)，即步幅小、步速慢、步頻節(jié)奏差；隨病情進(jìn)展，PD患者行走過(guò)程中步幅逐漸減小、步速逐漸增加，出現(xiàn)想停而不止的慌張步態(tài)；隨著病情的加重，患者出現(xiàn)“盡管有步行的意圖，但卻沒(méi)有出現(xiàn)足部的位移或位移明顯減少”的凍結(jié)步態(tài)，在病程>10年的患者中凍結(jié)步態(tài)可達(dá)58%～80%，最終患者甚至喪失行走能力[10]。目前，臨床上對(duì)PD的主要治療手段是藥物治療，但藥物并不能有效延緩疾病的進(jìn)展，長(zhǎng)期療效不穩(wěn)定，且隨劑量累積藥物不良反應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥及沖動(dòng)控制障礙的發(fā)生率也逐漸增加[11]。深部腦刺激是晚期PD患者的二線選擇，但也僅對(duì)部分患者有效[12]。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)輔助藥物治療能夠改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙，提高患者整體適應(yīng)性和功能獨(dú)立性，對(duì)減少繼發(fā)性功能障礙及各種并發(fā)癥、延緩疾病進(jìn)展、改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[13]。目前，對(duì)PD患者應(yīng)采取何種運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)體運(yùn)動(dòng)控制的基礎(chǔ)是肌力，而下肢肌力是PD患者步行能力和維持平衡的決定性因素，下肢肌力訓(xùn)練可有效改善PD患者異常的步態(tài)時(shí)空參數(shù)及變異性。研究證實(shí)，增強(qiáng)核心肌群肌力可對(duì)抗重力和維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保持機(jī)體直立和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的各種姿勢(shì)，可有效提升人體在非穩(wěn)定狀態(tài)下的對(duì)身體的控制能力，增強(qiáng)軀體平衡協(xié)調(diào)能力，從而改善步態(tài)和異常姿勢(shì)，預(yù)防跌倒[14]。于梅等[15]研究表明，強(qiáng)化核心肌力訓(xùn)練能有效改善PD患者平衡協(xié)調(diào)能力、步行能力及日常生活活動(dòng)能力。

步行具有節(jié)律性，是人類最基本運(yùn)動(dòng)功能之一，同時(shí)它存在一種獨(dú)特現(xiàn)象，人體的步態(tài)可同步于外在的節(jié)律性視聽(tīng)信息提示，即節(jié)律性諧振。節(jié)律性感覺(jué)提示包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)以及體感節(jié)律提示，研究表明節(jié)律提示通過(guò)“磁效應(yīng)”或通過(guò)代償基底核內(nèi)部節(jié)律缺陷激發(fā)運(yùn)動(dòng)控制，刺激運(yùn)動(dòng)活動(dòng)啟動(dòng)和進(jìn)行從而改善步態(tài)[16]。節(jié)律提示還能降低患者的注意需求，提高運(yùn)動(dòng)執(zhí)行能力，越來(lái)越多的研究顯示節(jié)律性感官(聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué))提示對(duì)改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能、凍結(jié)步態(tài)、書寫障礙等癥狀都有明顯效果。研究認(rèn)為節(jié)律性感覺(jué)提示可能通過(guò)以下機(jī)制改善PD患者的運(yùn)動(dòng)功能：視聽(tīng)覺(jué)刺激通過(guò)復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制易化運(yùn)動(dòng)功能，節(jié)律性感官刺激可激活運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)、額葉等一些與處理時(shí)間信息有關(guān)的腦區(qū)，修復(fù)內(nèi)部時(shí)鐘，從而校正自身運(yùn)動(dòng)頻率接近外部刺激節(jié)律信息；節(jié)律性感覺(jué)提示可能促進(jìn)內(nèi)源性多巴胺釋放，影響額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)神經(jīng)元之間相互作用的方式，并影響患者的注意力或內(nèi)部時(shí)鐘功能；節(jié)律性感覺(jué)提示可直接降低與運(yùn)動(dòng)任務(wù)無(wú)關(guān)的腦區(qū)興奮性，使其減少干擾與運(yùn)動(dòng)任務(wù)有關(guān)的大腦區(qū)域，另外被提示喚起的注意力可介導(dǎo)意識(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的控制并改善步態(tài)[17]。朱莎莎等[18]研究表明，肌力訓(xùn)練捆綁節(jié)律化聽(tīng)覺(jué)注意刺激可顯著降低PD老年患者運(yùn)動(dòng)功能受損程度，提高步行能力及日常生活能力。王鳳姣等[19]研究表明，節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)注意刺激聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可有效改善PD患者的步態(tài)，促進(jìn)步行能力恢復(fù)，提高其日常生活活動(dòng)能力和綜合康復(fù)效果。本研究結(jié)果表明，訓(xùn)練后觀察組步頻低于對(duì)照組(P<0.05)，步長(zhǎng)、步速及6min步行測(cè)試高于對(duì)照組(P<0.05)，UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，BBS高于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果表明節(jié)律性感覺(jué)提示，包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激，聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可進(jìn)一步提高老年P(guān)D患者的步行能力，改善運(yùn)動(dòng)和平衡功能，促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，節(jié)律性感覺(jué)提示聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可進(jìn)一步提高老年P(guān)D患者的步行能力，改善運(yùn)動(dòng)和平衡功能，促進(jìn)康復(fù)。