不同濃度羅哌卡因用于超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的麻醉效果

鄒潤林，盧 燕，周建玲 (高州市中醫院麻醉科，廣東 高州 525200)

肌間溝臂叢神經阻滯是臨床開展上肢手術中常用的一種麻醉方式，特別是近些年在醫學事業持續發展，神經刺激定位技術成熟和完善等因素推動下該麻醉方式的臨床應用率明顯提升。在超聲引導下，展開麻醉操作能夠清晰顯示藥物的應用范圍以及患者的實際麻醉深度，促使麻醉成功率提升。羅哌卡因是實施該麻醉方式時常用的麻醉藥物，該藥物具有感覺神經和運動神經分離效果顯著、給患者帶來的毒性小、能夠長時間維持等多種優勢，但是不同濃度該藥物的麻醉效果具有差異性[1]。本研究以行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯患者為對象，分析不同濃度羅哌卡因的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究對象為我院2020年7月～2021年9月收治的60例行超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯患者，隨機將其均分為對照組與觀察組各30例。對照組中男17例，女13例，年齡22～65歲，平均年齡(44.18±5.89)歲；手術部位：11例為手部橈側，11例為前臂橈側，8例為上臂；觀察組30例，男16例，女14例，年齡23～66歲，平均年齡(44.76±5.13)歲；手術部位：10例為手部橈側，12例為前臂橈側，8例為上臂。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：術前6 h令患者禁食禁水，將患者送往手術室后立即為其建立好靜脈通路，給予患者面罩吸氧。選取咪達唑侖(江蘇恩華藥業有限責任公司；H10980025)0.03 mg/kg為患者展開靜脈注射，密切觀察患者各項生命體征。擺放合適體位，以超聲為引導，為患者展開麻醉，將探頭頻率設置為6～10 MHz,令患者頸側與探頭之間維持垂直狀態，明確患者頸總動脈位置，將探頭轉移到外側，于距患者鎖骨上方約2 cm位置，取得患者肌間溝臂叢神經橫斷面影像，找到臂叢神經行經此處的上中下三干。選取超聲顯影針(鹽城市滋潤醫用器材廠，國械注準20153081753)對患者神經展開定位處理，于超聲平面內將穿刺針刺入適宜位置，做好固定處理，將麻醉藥物推出。觀察組給予0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司；H20173193)麻醉，對照組給予0.3%羅哌卡因麻醉，兩組選取藥物含量均為25 ml。手術過程中加強對患者疼痛關注程度，在發現患者出現疼痛感后需嚴格遵循醫囑選取適當鎮痛藥物緩解患者疼痛感。

1.3觀察指標：①評估兩組麻醉相關指標：觀察兩組的鎮痛維持時間、麻醉蘇醒時間和麻醉起效時間，展開組間對比。②評估兩組麻醉效果：優：患者在手術過程中不存在疼痛感，不需要實施鎮痛藥物；良：患者在手術過程中出現輕微疼痛感，需要采取少量鎮痛藥物完成手術治療；差：患者在手術過程中表現出劇烈疼痛，給予患者鎮痛藥物后依然無效，對比兩組麻醉優良率。③評估兩組不良反應發生情況：包括血壓異常、惡心嘔吐和局部麻醉藥中毒。④評估兩組運動阻滯程度：給藥30 min后展開評價，其中0級：患者不存在運動阻滯，1級：上肢沉重，2級：上肢不能抬起，3級：患者不能屈肘，4級：患者不能屈腕，5級：患者手指不能活動。⑤評價兩組各部位痛覺阻滯效應：給藥30 min后展開評價，包括完全阻滯(不存在刺痛)、部分阻滯(刺痛呈現出明顯減退趨勢)和未阻滯(刺痛正常)，計算對比兩組尺神經、正中神經、肌皮神經和橈神經完全阻滯率。

2 結果

2.1兩組患者麻醉相關指標比較：觀察組的鎮痛維持時間和麻醉蘇醒時間均明顯多于對照組，麻醉起效時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉相關指標比較

2.2兩組患者麻醉效果比較：對照組麻醉優良率76.67%，低于觀察組的96.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[n(%)，n=30]

2.3兩組患者不良反應發生情況比較：對照組不良反應發生率26.67%，明顯高于觀察組的6.67%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)，n=30]

2.4兩組患者運動阻滯程度比較：給藥30 min后，觀察組的運動阻滯2級占比和3級占比均明顯低于對照組，5級占比明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者運動阻滯程度比較[n(%)，n=30]

2.5兩組患者各部位痛覺阻滯效應比較：給藥30 min后，觀察組的尺神經、正中神經、肌皮神經和橈神經完全阻滯率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者各部位痛覺阻滯效應比較[n(%)，n=30]

3 討論

神經阻滯麻醉臨床操作簡單、快捷，患者術后恢復時間較短，受到了眾多患者以及醫生的青睞。該麻醉方式主要被應用于手臂麻醉以及肩部麻醉，患者滿意度高。肌間溝臂叢神經阻滯是臨床上常見的局部麻醉方式，被廣泛應用于上肢手術臨床治療中，能夠對正中神經、肌皮神經、橈神經、尺神經等終末分支產生阻滯作用，尤其是在應用神經刺激定位相關設備情況下，能夠有效提升穿刺的精準性，但是該方式仍然有一定的失敗率[2]。在為患者展開麻醉時，應用超聲引導能夠將麻醉藥物包繞和浸潤神經束的實際情況清晰顯示出來，從而提升肌間溝臂叢神經阻滯效果。近些年來，在康復醫學飛速發展推動下，人們對于健康保健的意識越來越高，存在術后早期功能鍛煉需求患者占比也越來越高。就臂叢神經阻滯來說，在為患者實施上臂手術治療和肩部手術治療時首選肌間溝法，引導患者采取去枕平臥體位，令患者將頭部向對側偏去，將薄枕墊于患者患側肩下方，令上肢于兩側身體旁貼緊，于患者鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣部位，尋找到肩胛舌骨肌、中斜角肌和前斜角肌，構建成三角形間隙。對患者皮膚展開常規消毒處理，將無菌巾鋪好，操作者采取左手食指將患者皮膚固定好，采取右手執注射針頭，令針頭和患者皮膚保持垂直狀態，稍稍向后方為患者推進，穿過淺筋膜展開麻醉。

羅哌卡因是臨床常見局麻用藥之一，同時也是第一個純左旋體長效酰胺類局麻用藥，該藥物與其他局麻藥物具有一致性，可以對鈉離子向神經纖維細胞膜內流入過程起到明顯抑制作用，可以對沿著神經纖維產生的沖動傳導起到明顯阻滯效果，且產生的阻滯效果具有可逆性，能夠發揮出顯著的鎮痛效果和麻醉效果。大劑量該藥物常被應用于外科麻醉中，小劑量該藥物主要被應用于鎮痛以及同時存在具有非進行性的局限性的運動神經阻滯過程中[3]。在同時應用腎上腺素情況下，不會對該藥物的持續時間和阻滯強度產生變化。該藥物的pKa約為8.1，其分布率約為141，受注射部位實際血管分布情況、用藥途徑和使用劑量等因素影響，該藥物的血漿濃度存在一定差異性。與線性藥動學相符，該有的血漿濃度與實際用藥劑量之間呈現出正相關。通過硬膜外，該藥物能夠被患者完全吸收，表現出雙相性，該藥物的慢相終末半衰期約為4 h，快相半衰期約為14 min。經長期臨床研究表明，在硬膜外給藥情況下，該藥物的清除半衰期明顯延長。該藥物的總血漿清除率約為每分鐘440 ml，腎清除率約為每分鐘1 ml，游離血漿清除率約為每分鐘8 L，其終末半衰期約為1.8 h，穩態分布容積約為47 L，該藥物經由患者肝臟的實際代謝率約為0.4。在血漿中，該藥物大部分與α1-酸糖蛋白結合，其非蛋白結合率為6%左右。在給予患者連續硬膜外注射情況下，能夠觀察到受α1-酸糖蛋白濃度呈現出增加趨勢影響，該藥物的總血漿濃度隨之增加，且與總血漿濃度相比，未結合藥物的藥理活性變化不明顯。羅哌卡因容易穿過患者胎盤，其相對非結合濃度會在短時間內實現平衡。該藥物的代謝作用主要依賴芳香羥差產生的基化作用，經由尿液被排出的藥物占比約為86%，與未代謝有關的藥物劑量占比僅僅為1%，該藥物的主要代謝產物為3-羥基羅哌卡因，表現為結合物經由尿液被排出占比約為37%，另外，通過尿液被排出的4-羥基去烷基代謝物、N-去烷基代謝物和4-羥基羅哌卡因占比約為1%～3%。不管是處于非結合狀態的3-羥基羅哌卡因，還是處于結合狀態下的3-羥基羅哌卡因，其在血漿中均顯示為能夠被測知的濃度。4-羥基羅哌卡因、3-羥基羅哌卡因均能夠發揮出局麻效果，但是相對比于羅哌卡因來說，二者的麻醉效果相對較弱[4]。羅哌卡因引發的不良反應較少，程度較低，常見的有惡心、心動過緩、體溫升高、頭暈、高血壓、心動過速、感覺減退、低血壓、嘔吐、感覺異常、頭痛、尿潴留、寒戰以及焦慮等，在實際用藥中需要充分分析不良反應影響因素，在保障患者安全性的情況下，最大限度提升患者的麻醉效果。

在為患者展開肌間溝臂叢神經阻滯時，常采取羅哌卡因這一藥物，能夠獲取到理想麻醉效果。該藥物和布比卡因存在相似的化學結構，二者麻醉效果基本一致，但是相對布比卡因來說，該藥物具有較高的安全性，能夠有效抑制患者神經細胞中含有的鈉離子，對神經興奮和傳導起到阻斷效果，發揮出阻滯功效。盡管該藥物能夠獲取到理想麻醉效果，但是有部分學者認為[5]，該藥物會對患者供血產生不良影響，嚴重情況下有可能致使患者神經內部供血出現異常，對神經造成損傷，對術后患者神經功能的恢復進程起到抑制，而適當調節應用藥物濃度，能夠有效減輕患者出現的神經損傷，保障患者安全。羅哌卡因臨床應用廣泛，具有長效、低毒和高效等優勢，是當下臨床上為患者展開神經阻滯麻醉中首選用藥。就肌間溝臂叢神經來說，其分布較為集中且部位較淺，在采取羅哌卡因麻醉情況下能夠獲取到完全局部鎮痛，患者術后出現并發癥的概率較低，意識較為清醒，可以有效縮短患者的住院時間[6]。不同濃度該藥物的麻醉效果具有一定差異性，在給予患者高濃度該藥物給藥情況下，該藥物中含有的有效成分擴散程度會呈現出明顯加快趨勢，滲透到患者臂叢神經周圍更容易，可以顯著縮短患者的阻滯完成時間。現階段，臨床上尚無明確的阻滯完成時間和起效時間測定方式以及技術，大多依靠臨床醫師的個人經驗，也在一定程度上依賴患者的主觀感受，采取科學有效的方式，縮短阻滯起效時間和完成時間，能夠顯著消除患者產生的顧慮，提升其接受程度，為患者提供更安全、舒適度更高的麻醉體驗[7]。就采取臂叢神經阻滯麻醉而言，患者一般會伴有較為顯著的疼痛感，受麻醉影響，其術區周圍感覺明顯提升。疼痛的產生，一方面對患者生活質量產生了嚴重影響，一方面還能夠致使患者產生應激反應，引發心理變化和生理變化，對整體治療效果的提升形成阻礙。在為患者展開麻醉時，需要充分考慮藥物濃度，在保障患者安全性的基礎上，提升鎮痛效果和麻醉效果[8]。本研究結果說明，相對比于0.3%羅哌卡因麻醉來說，0.5%羅哌卡因的應用可以顯著提升鎮痛時間，延長麻醉蘇醒時間，在短時間內發揮出麻醉功效。0.5%羅哌卡因能夠顯著降低患者發生血壓異常、惡心嘔吐等不良反應的概率，安全性高。通過超聲技術引導，能夠精準確定患者麻醉部位，可以對麻醉進度進行監測[9]。在給予患者0.5%羅哌卡因麻醉情況下，能夠顯著提升患者的血管收縮功能，降低術中失血量，能夠獲取到更強的感覺神經阻滯效果和運動神經阻滯效果，但是當藥物注入患者血管中時，有可能對患者中樞神經系統和心血管系統產生不良影響，致使患者出現血壓降低等不良反應，患者的麻醉風險性會呈現出升高趨勢。因此，在為患者采取0.5%羅哌卡因麻醉之前，醫務人員可適當為患者提供擴容藥物或者是升壓藥物，以預防患者出現不良反應，特殊情況下需要根據患者實際情況重復應用[10]。

綜上所述，在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中應用0.5%羅哌卡因麻醉能夠顯著提升麻醉效果，提高運動阻滯和神經阻滯效果，不良反應發生率低，具有推廣價值。