腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術聯合保乳手術對早期乳腺癌患者復發率的影響

王 軍 (黃岡市英山縣人民醫院,湖北 黃岡 438700)

乳腺癌是臨床常見婦科惡性腫瘤，也是全世界范圍內發病率第一的女性癌癥類型，根據2018年GLOBOCAN統計顯示全球約存在209萬新增乳腺癌患者，而且這一數據呈逐漸上升趨勢[1]。早期乳腺癌臨床多通過手術治療，根據腫瘤嚴重程度聯合放化療加以根治[2]。手術切除乳房病灶是最有效的治療方法之一，傳統乳腺癌切除術有保乳和不保乳兩大類術式，早期乳腺癌患者出于對乳房外觀及日常生活的影響，在符合手術指征的情況下多考慮常接受保乳切除術[3]。雖然保乳手術保留患側乳房，僅置入乳腔鏡切除乳腺葉段、清掃淋巴結，但仍存在創面大、恢復慢的缺點，而且患者術后常出現乳房變形、缺損等美觀欠佳的情況。為保證術后乳房美觀度，乳腺癌患者在接受保乳切除術的同時常聯合乳房重建手術。乳房重建手術可分為自體組織重建、植入物重建及聯合重建三種方式，其中自體組織重建因為對患者經濟負擔較小而應用廣泛[4]。自體組織重建可取于脂肪、背闊肌肌皮瓣、大網膜瓣等組織，取背闊肌肌皮瓣可明顯損傷背部功能，造成肌肉萎縮因而無法獲得較好手術效果，而近年來有研究顯示，腹腔鏡下行帶蒂大網膜乳房填充成形術進行乳房再造在清除病灶的同時能獲得較好美觀度[5]及手術滿意度[6]。基于此，本研究回顧分析收治的56例乳腺癌患者病歷資料，從手術情況、美觀度、復發率、術后生存質量多方面觀察行腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術聯合保乳手術對早期乳腺癌患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析本院2020年1月～2020年12月收治的56例乳腺癌患者的病歷資料，納入標準：①年齡≥18歲；②符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2019年版)》中診斷標準[7]，結合經影像學檢查及病理活檢臨床確診為乳腺癌早期；③單發腫瘤；④符合保乳手術指征；⑤自愿接受手術治療；⑥病歷資料完整。排除標準：①雙側乳腺癌患者；②TNM腫瘤分期Ⅲ期及以上；③既往有上腹部開腹手術史；④乳房嚴重下垂；⑤體重指數(BMI)≥35 kg/m2；⑥合并嚴重免疫系統疾病、凝血功能障礙、其他惡性腫瘤；⑦保乳手術禁忌證。根據術式不同將患者分為觀察組(n=26)和對照組(n=30)，其中觀察組年齡36～57歲，平均(42.64±5.21)歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均(2.52±0.58)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例；腫瘤類型：浸潤性導管癌16例，浸潤性小葉癌5例，導管原位癌5例；腫瘤位置：外上14例，外下12例。對照組年齡32～61歲，平均(43.18±4.89)歲；腫瘤大小2～5 cm，平均(2.48±0.45)cm；TNM腫瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；腫瘤類型：浸潤性導管癌19例，浸潤性小葉癌5例，導管原位癌6例；腫瘤位置：外上17例，外下13例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2研究方法:術前患者均接受常規檢查，確認腫瘤與乳頭的距離以確認切口部位，均取仰臥位，全身麻醉。對照組行常規保乳切除術，麻醉后根據術前確定切口位置放置乳腔鏡，進行常規乳腺葉段切除，切除病灶后沿氣腔中央至腋下靜脈進行淋巴結清掃及周圍脂肪清除，清掃完畢后放置引流管，檢查無活動性出血后縫合創面。

觀察組在此基礎上聯合帶蒂大網膜乳房填充成形術，在常規保乳切除術及周圍淋巴結清掃后進行腹腔鏡操作，常規5孔充入CO2建立氣腹，置入trocar入腹探查，自橫結腸中部開始解剖，裸化游離大網膜，離斷胃大彎側大網膜，在乳房下緣與胸壁交界皺襞處開口進入腹腔，提出大網膜，適當修剪后對乳房缺損處進行填充后放置引流管，檢查無活動性出血后縫合創面。

1.3觀察指標:①記錄兩組患者手術時間、手術失血量、引流量、淋巴結清掃數量、術后并發癥(術后出血、上肢水腫、皮瓣壞死、術口感染)、住院時間。②比較兩組患者術后乳房美觀度[8]，a.雙乳對稱，手感類似正常皮膚，無因手術造成的外觀改變判定為優；b.術后乳房外觀輕微改變，存在輕微顏色改變、手術瘢痕判定為良；c.術后乳房外觀改變，存在明顯顏色改變、乳頭移位，無嚴重畸形、變硬、痙攣情況出現判定為中；d.術后乳房嚴重功能性改變，皮膚呈橡皮樣改變，存在嚴重水腫、固縮等情況判定為差；美觀度=(優+良)/總例數×100%。③術后電話隨訪患者了解復發及死亡情況。④術前、隨訪1年，采用的乳腺癌生活質量量表[9](QLQ-BR23)評估患者生活質量，該量表共23個條目，每條目得分范圍1～4分，沒有計1分，很多計4分，有功能和癥狀兩個維度，功能維度8條目，得分范圍8～32分，癥狀維度15條目，得分范圍15～60分，功能維度得分越高說明功能及生活質量越好，癥狀維度得分越高說明癥狀越多及生活質量越差。

2 結果

2.1兩組患者手術情況及并發癥比較:觀察組手術時間多于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組淋巴結清掃數量、住院時間、手術失血量、引流量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。觀察組患者術后出血、上肢水腫各1例，對照組患者術后出血1例、上肢水腫2例，兩組總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術情況及術后并發癥比較

2.2兩組患者術后乳房美觀度比較：觀察組術后乳房美觀度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后乳房美觀度比較[n(%)]

2.3兩組患者隨訪1年復發率及生存率比較：隨訪1年，兩組均無患者復發及死亡。

2.4兩組患者手術前后生活質量比較：兩組患者術前QLQ-BR23功能、癥狀得分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者隨訪1年的QLQ-BR23功能得分均高于本組術前，癥狀得分均低于本組術前，觀察組隨訪1年的QLQ-BR23功能得分高于對照組，癥狀得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后QLQ-BR23功能、癥狀得分比較分)

3 討論

乳腺癌是全球范圍內發病率逐年上升的常見惡性腫瘤，可嚴重威脅女性健康，傳統手術治療需切除患側乳房，嚴重降低患者生活質量且帶來巨大心理壓力[10]。隨著醫療水平進步，逐漸發展出保乳切除術，但仍存在切口大、不易恢復等問題，或可造成乳房塌陷，影響美觀。腔鏡是微創手術的主要操作工具，具有創面小、恢復快等特點，在臨床廣泛應用[11]。本研究在早期乳腺癌患者中行腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術聯合保乳手術治療，結果顯示聯合腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術的觀察組患者手術時間更長但術后并發癥未增加，說明聯合腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術在乳房再造的基礎上并未降低手術效果，而且結果中兩組患者隨訪1年復發率和生存率無顯著差異，說明聯合腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術安全性有保證，不會導致患者病灶復發、轉移。

帶蒂大網膜乳房填充成形術最早來自于Kiricut的報道，通過行開腹手術將大網膜取出以填充乳房，然而隨微創技術發展基于腹腔鏡的大網膜游離傷害顯著減少，因此在臨床廣泛應用。結果中，觀察組術后乳房美觀度優于對照組，說明聯合帶蒂大網膜乳房填充成形術可有效保證患者乳房外觀的完整性，這是因為網膜組織是具有吸收及防御功能的自體組織瓣，其血運豐富，轉移成活率高，而且具有豐富的脂肪組織因此非常柔軟，接近乳房觸感，此外其組織帶有較長蒂部，因此可適用于任何象限的乳房填充[12]。值得一提的是，隨訪1年兩組患者均無復發、死亡病例出現，說明聯合腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術的安全性有保證。結合兩組患者淋巴結清掃情況分析，可知兩組患者病灶清除效果無顯著差異，而術后行腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術僅是利用自體組織重建乳房結構，并不會對腫瘤復發有所影響。于曉強[13]觀察保留乳頭乳暈的乳癌改良根治術Ⅰ期行腹腔鏡下游離帶蒂大網膜乳房重建術的臨床療效，顯示聯合治療早期乳腺癌乳房整形美容效果顯著，安全性高，不增加乳腺癌復發，結果與本研究一致。此外，本研究中兩組患者術后QLQ-BR23功能得分均上升、癥狀得分均下降，說明保乳手術能提高乳腺癌患者術后生活質量，而結果顯示先聯合帶蒂大網膜乳房填充成形術的觀察組患者QLQ-BR23功能得分高于對照組，癥狀得分低于對照組，說明較常規保乳手術，經帶蒂大網膜乳房填充成形術乳房再造的患者生活質量更高，分析原因：由于大網膜脂肪含量高，因此患者術后乳房感覺與術前更類似，較常規保乳手術后乳房不適感更少，而且大網膜血運豐富能迅速與胸大肌建立正常血液循環，使術后乳房外形不受局部網膜壞死的影響。

綜上所述，在早期乳腺癌患者中行腔鏡下帶蒂大網膜乳房填充成形術聯合保乳手術治療效果較好，可以保證術后乳房的完整性和美觀度，且不會因此增加復發、死亡風險，較單純的保乳手術治療更能改善患者生活質量。