急性前循環大血管閉塞6～24 h機械取栓治療預后研究

張俊德，陳海鷹 (廈門大學附屬第一醫院同安院區神經內科，福建 廈門 361000)

腦卒中已經成為我國人民首位死亡原因[1]，卒中現患人數位于世界首位[2]。缺血性腦卒中占卒中的3/4[3]。急性缺血性腦卒中的治療關鍵在于及早開通血管。我國靜脈溶栓率低，不到3%[4]。患者就醫延遲，院前、院內處置時間長是主要原因[5]。大血管閉塞靜脈溶栓再通率不高，血管內治療成了再灌注治療的唯一補救手段。6 h內血管內治療中的機械取栓被證明為是安全有效[6-10]以后，機械取栓成為大血管閉塞急性缺血性腦卒中(AIS-LVO)最主要的治療方式[11]。急性腦大血管閉塞不開通，對患者來說是災難性后果，病情進行性惡化，死亡率、致殘率極高。取栓時間窗為6 h，超6 h為超時間窗取栓。超時間取栓是目前研究的熱點，經充分評估后取栓，可能是安全有效的[12-13]。本研究探討了6～24 h急性前循環腦大血管閉塞經嚴格篩選的患者保守治療及取栓治療的預后及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2019年1月～2021年12月廈門大學附屬第一醫院同安院區收治的98例急性腦前循環大血管閉塞患者為研究對象。納入標準：①符合全國第四次腦血管學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準[14]；②CT、MR、DSA證明為急性前循環大血管閉塞；③距末次正常時間為6～16 h，年齡≤90歲且美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)高評分≥6分，核心梗死體積<70 ml且缺血體積/梗死體積>1.8[12]；或距末次正常時間為16～24 h，年齡<80 歲的患者若NIHSS評分≥10 分則核心梗死體積<31 ml，若NIHSS 評分≥20分則核心梗死體積<51 ml；年齡≥80歲的患者NIHSS評分≥10分且核心梗死體積≤20 ml[13]。排除標準：①合并心、肺、肝、腎器官衰竭及其他腦部器質性病變者；②顱內出血、消化道出血、泌尿道出血及其他臟器出血傾向者；③血液系統疾病者；④過敏體質者。本研究經廈門大學附屬第一醫院同安院區醫學倫理委員會審查同意，患者家屬均知情并簽署知情同意書?；颊甙措S機數字表法分為觀察組與對照組兩組各49例。觀察組男27例，女22例，年齡(75.12±6.72)歲，糖尿病18例，高血壓30例，心房顫動19例，發病時間(11.58±2.72)h；對照組男26例，女23例，年齡(76.21±7.18)歲，糖尿病19例，高血壓32例，心房顫動18例，發病時間(12.26±3.18)h。兩組基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：兩組患者均根據《急性缺血性腦卒中診斷指南》(2018版)[15]按實際情況給予常規處理，包括降糖、合理降壓、清除自由基、維持水電解質平衡等處理。觀察組在內科治療的基礎上予機械取栓治療。

1.3觀察指標：①對比觀察組與對照組患者治療3個月后改良Rankin量表(mRS)評分，0～2分為預后效果良好，3～6分為預后效果較差，6分為死亡。隨訪方法：專家門診，再次入院進行評估，未再就診者電話回訪評估。對比兩組患者癥狀性腦出血發生率。②通過m RS評分將觀察組分為預后良好組，不良組。對兩組患者年齡、糖尿病、粥樣硬化病因為主、血管串聯病變、房顫、入院NIHSS評分>14分、Alberta卒中項目早期CT評分(ASPECTS評分)>7分、側支循環、麻醉方式、血管再通情況等因素進行記錄。血管再通定義為利用改良腦梗死溶栓(mTICI)分級評價血流恢復情況，達到m TICI 2b級(前向血流部分灌注大于一半下游缺血區)及3級(前向血流完全灌注下游缺血區)[16]即符合定義。側支循環評估根據術中DSA檢查結果，采用美國介入和治療神經放射學學會/介入放射學學會(ASITN/SIR)側支循環評分系統評估側支循環情況[17]，其中ASITN/SIR評分≥3分為側支循環良好。

2 結論

2.1兩組患者3個月后m RS評分比較：兩組患者3個月后隨訪，觀察組預后良好率明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者3個月后m RS評分比較[n(%)，n=49]

2.2兩組患者癥狀性腦出血比較:兩組患者治療過程癥狀性腦出血，觀察組8例高于對照組的1例，差異有統計學意義(χ2=6.00,P<0.05)。

2.3觀察組預后良好組，不良組Logistic單因素分析：兩組預后良好組，不良組Logistic單因素分析見表2。

表2 兩組患者預后Logistic單因素分析[n(%)]

3 討論

急性腦大血管閉塞越早開通，獲益越大，早期開通血管的理念得到業界的肯定。本研究中對于錯過6 h取栓時間窗的患者，應用高級神經影像學進行評估及篩選，采用機械取栓組(觀察組)預后明顯優于對照組，超時間窗取栓患者的預后良好率約46%，癥狀性出血率較對照組增多。目前認為腦梗死出血轉化主要與梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞、血管內皮損傷有關[18]。許多研究報道急性缺血性腦卒中血管內治療后癥狀性腦出血發生率為0%～10%[19-20]。本研究中機械取栓的癥狀出血率約16.32%，考慮與超時間窗有關，血管閉塞時間越長，開通后出血轉化的風險越大。

本研究提示血管再通、缺血半暗帶得到再灌注是機械取栓的預后良好的前提。高齡、糖尿病、血管串聯病變、房顫、高NIHSS、全身麻醉為預后不良的預測因素；動脈粥樣硬化為主(無串聯病變)、高ASPECTS評分、側支循環代償良好是預后良好的預測因素。年齡越大，基礎疾病越多，血管內皮功能下降，身體機能逐步下降，血管彈性也變得越來越差，手術耐受力差，患者發生腦缺血時，機體創建且維持持續有效代償和側支循環能力較差[21]，即使完美開通血管，血管基礎較差，癥狀性腦出血相對較高，術后并發癥更容易出現不良預后情況。糖尿病是腦卒中獨立危險因素，可引起大血管及微血管病變[22]，并影響腦側支循環的建立[23]。高血糖，血液黏滯度高，循環中血流阻力增高，組織灌流差，腦組織缺血缺氧耐受力差，嚴重影響患者取栓預后。入院患者時NIHSS評分越低，初始病情越輕，ASPECTS評分越高，患者早期腦缺血CT表現范圍越小，則核心梗死區就越小，癥狀性出血風險小[24]，預后相對較好。國內外研究表明針對急性腦梗死患者，有效的腦側支循環是患者預后良好的重要保護因素，良好的側支循環血管內治療后出血風險較低[25-27]，本研究中預后良好組側枝代償良好達到21例(91.30%)。動脈粥樣硬化為主血管病變的大血管閉塞與房顫的大血管閉塞比較，動脈粥樣硬化為主的血管病變為慢性血管病變，主干血管狹窄，常有側支代償，當主干突發急性閉塞，缺血半暗帶可耐受缺血的時間長，超時間窗取栓開通血管獲得挽救的概率大，預后相對較好。但如果前循環血管存在串聯病變，病變供血區域平素就極為脆弱，側支代償能力差，耐受缺血時間短，缺血半暗帶難以挽救，預后差。心房顫動突發急性腦栓塞患者，平素無側支代償，急性閉塞，側支代償能力差(完整的Willis環只見于人群20%～25%)，對于缺血缺氧的耐受力差，并且出血轉化率遠高于其他類型腦梗死[28-29]，是機械取栓預后不良的預測因素。本研究中全身麻醉患者預后相對不佳比例較高，考慮影響因素為手術中麻醉方式的全身麻醉對于患者心肺功能是個挑戰，特別是腦血管病多為老年人，造成灌注壓下降，影響血流動力學，原側支代償能力下降，并且術后脫機拔管，肺部感染等對患者預后帶來了不良影響。

>6 h不是機械取栓的禁忌，未來“組織窗”的臨床價值大于“時間窗”[5]。對于超時間窗機械取栓患者，末次正常時間不是判斷臨床預后良好的唯一因素[30]。充分評估缺血半暗帶大小及側支代償情況，超時間窗6～24 h進行機械取栓將給急性前循環腦大血管閉塞患者帶來收益，改變患者的命運。