頸椎后路單、雙開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的早期臨床療效比較

馬伽成，武東文，方儲存，堯夢婷，張 飛，莫建文 (贛南醫學院第一附屬醫院骨科，江西 贛州 341000)

脊髓型頸椎病是一種以椎間盤退行性變為基礎的疾病，椎間盤退行性改變將會導致椎間隙變窄，相鄰椎體相互靠近由于應力原因形成骨刺，后縱韌帶松弛向后凸出，關節突小關節和鉤椎關節也由于負荷加重而增生，從而導致壓迫脊髓，造成患者四肢麻木乏力、胸部束帶感、行走不穩，霍夫曼征強陽性等癥狀體征[1]。脊髓型頸椎病應早期手術治療解除脊髓壓迫，對于多節段脊髓型頸椎病的手術入路選擇，還未有定論。前路手術可以具有創傷小、出血少，恢復頸椎曲度等優勢，但面臨鄰近節段退變、假關節形成、鋼板螺釘斷裂、吞咽困難、喉返神經損傷等并發癥[2]。后路手術可以從后方擴大椎管，使脊髓向后漂移，離開腹側壓迫，產生間接減壓的治療效果。單開門、雙開門椎管成形術是目前后路手術最常用的兩種手術方式，本研究主要探討兩種治療方式治療多節段脊髓型頸椎病的早期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析本院2017年9月～2019年9月期間收治的50例多節段脊髓型頸椎病患者的臨床資料，有術前術后完整影像學資料，術后隨訪超過6個月，共35例患者納入研究。手術由本院兩位高年資醫師完成，分為單開門組(18例，行頸椎后路單開門椎管擴大成形術)與雙開門組(17例，行頸椎后路雙開門椎管成形術)。單開門組男9例，女9例；年齡 47～77歲，平均(60.78±7.70)歲。病程3～60個月，平均(18.94±15.97)個月。其中15例涉及3節段病變，3例涉及4個節段病變。雙開門組男9例，女8例，年齡44～81歲，平均(57.53±9.54)歲。病程6～17個月，平均(10.47±3.57)個月。其中13例涉及3節 段病變，4例涉及4節段病變。兩組患者術前均行頸椎X線片、CT及MRI檢查。兩組患者在年齡、術前JOA評分等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)；性別、病程等方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2方法:單開門組(單開門椎管擴大成形術)：全身麻醉，取俯臥位，使用Mayfield頭架固定頭部，取頸后正中切口，一次切開皮膚、皮下組織向遠端分離，暴露棘突，沿棘突剝離附著于棘突和椎板軟組織，單齒拉鉤拉開，暴露雙側椎板，于雙側小關節突內側緣行雙側椎板開槽，寬度在1.0～1.5 cm之間，用咬骨鉗咬去雙側椎板外側骨皮質，于右側椎板作為門軸，咬骨鉗完全咬斷左側椎板雙層骨皮質，將椎板從左側向右側打開，見硬膜膨隆，搏動良好使用頸椎后路固定穩固，確保門軸打開，門軸不關閉，沖洗傷口，放置引流管引流，依次縫合各層組織，術后輔以地塞米松、甘露醇治療，術后3 d左右拆除引流管。

雙開門組(雙開門椎管擴大成形術)：全身麻醉，取俯臥位，Mayfield頭架固定，取頸后縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離椎旁肌至兩側側塊關節，用磨鉆在兩側小關節突內側緣磨削椎板外側骨皮質作為門軸，咬骨鉗咬除棘突，保留根部，擺鋸縱行鋸開C3、C4、C5、C6、C7棘突，往兩側開門徹底打開椎管，檢查見硬膜搏動良好，在棘突和椎板處鉆孔，將納米人工植骨塊用微蕎線牢固固定在棘突及椎板，生理鹽水沖洗術區，留置引流，縫合切口各層，術后輔以地塞米松、甘露醇治療，術后3 d左右拔出引流管。

1.3觀察指標:比較兩組患者的臨床療效、術中出血量、手術時間、頸椎曲度[3]、脊髓后移距離[4]。統計兩組患者軸性疼痛、C5神經根麻痹、感染并發癥的發生例數。

1.4療效評價:在臨床療效方面，采用 JOA 評分及 Hirabayashi改善率評價手術治療的臨床效果。Hirabayashi改善率 =(術后評分-術前評分)/(正常評分-術前評分)× 100%。

1.5統計學處理:采用SPSS26.0統計學軟件進行分析，計數資料以率(%)表示，采用秩和檢驗；計量資料不符合正態分布，采用中位數(四分位間距)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效比較：兩組臨床療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前、術后JOA評分和Hirabayashi改善率對比

2.2兩組手術時間和術中出血量對比：與雙開門組相比，單開門組手術時間較短、術中出血量較多，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時間和術中出血量對比

2.3兩組患者頸椎曲度、脊髓后移距離對比：兩組患者頸椎曲度都較術前有所減少，但頸椎曲度、脊髓漂移距離比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者頸椎曲度、脊髓漂移距離對比

2.4兩組患者并發癥發生情況比較：單開門組發生1例C5神經根麻痹，雙開門組未發生；兩組患者均未發生軸性癥狀及感染并發癥。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況[n(%)]

3 討論

脊髓型頸椎病是由于椎間盤退變導致周圍結構產生繼發性改變對脊髓、神經根、脊髓周圍血管造成壓迫，長時間壓迫會使脊髓缺血產生水腫、變形、壞死等病理變化[5]，早期手術治療解除壓迫有助于創造有利環境促進受壓脊髓神經功能恢復，改善患者預后。前路手術有利于直接解除腹側壓迫，重建頸椎正常生理曲度，但多節段椎體融合會犧牲一定的頸椎活動度，可能改變頸椎生物力學環境，加快鄰近關節的退變，造成二次翻修手術，而且面臨多節段椎體融合成功率、假關節形成和吞咽困難等并發癥[6]。全椎板切除術減壓效果明顯，尤其適用于頸椎椎管狹窄的患者，但對后方韌帶復合體破壞嚴重，造成頸椎不穩定，容易遠期形成頸椎后凸畸形[7]，而且肌肉瘢痕攣縮再次對脊髓造成壓迫，因此有學者使用側塊螺釘固定提供頸椎穩定性降低頸椎后凸的發生率[8]，但頸椎置釘難度高，椎動脈可能存在變異[9]，有損傷椎動脈、神經根的風險，且損失了一定的頸椎活動度。由Hirabayash[10]提出的保留椎板的單開門椎板成形術，以弓弦效應為原理，擴大椎管容積，使脊髓遠離腹側壓迫，進而緩解神經癥狀。相較于全椎板切除術加側塊螺釘，減少了對頸椎的后柱結構的破壞，同時避免了肌肉瘢痕攣縮的壓迫，保留了頸椎的活動度[11]。Kurokawa[12]提出了雙開門椎管成形術，從后正中線劈開棘突，擴大椎管容積使脊髓整體向后漂移，達到減壓目的，遠期療效得到肯定。

本研究中，單開門組和雙開門組兩組臨床療效無差異，兩種手術都能有效地擴大椎管容積，使脊髓得到間接減壓，這與之前的研究相吻合[13]。相較于雙開門組，單開門組術中出血量較大，單開門組在開啟門軸時，容易造成椎體靜脈叢破裂出血，此時使用明膠海綿填塞和控制血壓可以減少出血，雙開門從棘突中間開門，減少了對椎體靜脈叢的侵擾從而出血量較少，但在最近的研究中單開門組和雙開門組出血量無明顯差異[14]。單開門組與雙開門組脊髓漂移距離無明顯差異，雙方都能使脊髓后移達到減壓目的，但在單開門組中圍術期出現C5神經麻痹，雙開門組中未出現C5麻痹，這可能與脊髓后移不對稱導致C5神經根受到牽拉有關[15]。兩組的頸椎曲度都較前有所減少，這與破壞了后方韌帶復合體有關，后路手術對肌肉的剝離、損傷操作，易損傷后伸肌群，頸后伸肌使保持頸椎正常矢狀序列的重要結構[16]。

綜上所述，頸椎后路單開門椎管擴大成形術和雙開門椎管擴大成形術修復多節段脊髓型頸椎病的效果相當，頸椎曲度改變、脊髓漂移距離無明顯差異，單開門組術中出血量較多，手術時間短，臨床醫生可根據患者不同適應證開展治療，以期更好的修復效果。