外周血鈣磷結合全段甲狀旁腺激素對于預測慢性腎衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進的價值

麥高陽,李魯強,鄭木玲 (佛山市高明區人民醫院內分泌科，廣東 佛山 528500)

慢性腎衰竭是當前臨床上比較危重的疾病，多伴隨有腎損害和(或)腎小球濾過率<60 ml/(min/1.73 m2)≥3個月[1]。血液透析作為目前慢性腎衰竭患者治療的主要手段，可延長患者的生存時間，但是在長期的透析過程中，很多患者伴隨有鈣磷代謝紊亂、營養不良、炎性反應、貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)等并發癥，導致生存質量極其低下[2-3]。SHPT是指各種原因導致的低鈣血癥刺激甲狀旁腺，導致機體大量代償性分泌甲狀旁腺激素(PTH)，誘發機體出現骨質軟化癥、甲狀旁腺增生、小腸吸收不良等[4-5]。有研究顯示SHPT是長期血液透析患者心血管疾病的影響因素，透析患者心臟功能與SHPT的嚴重程度存在相關性。傳統對于慢性腎衰竭的檢測判定指標主要為肌酐、尿素氮，雖然檢測比較方便，但是缺乏足夠的敏感性及特異性[6]。高磷血癥、低鈣血癥以及鈣敏感受體表達下降是導致SHPT的主要因素[7]。血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)是目前判斷SHPT發生的重要依據，能夠促使骨鈣溶解釋放入血，致血磷與血鈣升高，但其半衰期較短，其持續性降低可引起低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退[8]。本研究主要探討外周血鈣磷結合全iPTH對于預測慢性腎衰竭SHPT的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月～2021年8月在本院診治的慢性腎衰竭患者58例作為研究對象，納入標準：臨床資料完整；符合慢性腎衰竭的診斷標準；血液透析時間≥3個月；患者依從性良好；所有患者接受檢測前未接受任何治療；患者對本研究知情同意；本次研究經過本院醫學倫理委員會同意；年齡20～75歲；調查期間無死亡情況出現。排除標準：有原發性甲狀腺、甲狀旁腺疾病者；妊娠或哺乳期婦女；既往有甲狀腺、甲狀旁腺手術史的患者；伴有精神或意識障礙者；小學及其以下文化水平；合并有泌尿、循環、消化系統等重大疾病者；合并有腫瘤者。

1.2血清鈣、磷、iPTH檢測:采集所有患者空腹外周靜脈血2～3 ml(空腹時間≥8 h)，2 h內分離血清(3 000 r/min，離心10 min，取上清)，確保所有標本無溶血。采用生化自動分析儀(Beckman，美國Beckman公司)測定血鈣、血磷含量，采用放射免疫法檢測血清iPTH含量。

1.3臨床調查:所有患者隨訪調查3個月，記錄與觀察患者的SHPT發生情況，判斷標準：①影像學檢查見甲狀旁腺腫大；②存在低鈣血癥的癥狀、體征；③血清25-羥維生素D3下降、血清堿性磷酸酶異常。同時滿足上述3個條件即認為出現SHPT。

1.4統計學處理:采用SPSS22.00統計學軟件進行χ2檢驗與t檢驗，相關性分析采用Spearman分析與Logistic多元回歸分析，診斷價值分析采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。

2 結果

2.1SHPT發生情況:58例患者中，發生SHPT情況18例(繼發性甲旁亢組)，發生率為31.0%。

2.2一般資料對比:繼發性甲旁亢組的性別、年齡、原發疾病、血肌酐、透析時間、體重指數(BMI)等與非繼發性甲旁亢組對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2血清鈣、磷、iPTH含量對比：繼發性甲旁亢組的血清磷、iPTH含量高于非繼發性甲旁亢組，差異具有統計學意義(P<0.05)，血清鈣含量低于非繼發性甲旁亢組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清鈣、磷、iPTH含量對比

2.3相關性分析：兩組患者中，Spearman分析顯示血清鈣、磷、iPTH含量與SHPT存在相關性(P<0.05)，Logistic多元回歸分析顯示血清鈣、磷、iPTH含量為導致SHPT發生的重要因素(P<0.05)。見表3、表4。

表3 慢性腎衰竭血清鈣、磷、iPTH含量與SHPT相關性(n=58)

表4 慢性腎衰竭發生SHPT的Logistic多元回歸分析(n=58)

2.4診斷價值分析：外周血鈣磷結合iPTH對于預測慢性腎衰竭SHPT的價值可見敏感性(86.4%)，特異性(89.5%)，曲線下面積0.814，95%CI值0.747～0.881。

3 討論

慢性腎衰竭是危害人類健康的重大疾病，隨著病情的進展，可發展到腎功能不全失代償期與尿毒癥，死亡率也比較高[9]。許多慢性腎衰竭患者也伴隨有各種并發癥，以鈣、磷代謝紊亂及SHPT尤為突出。有調查顯示，有1/3左右的長期血液透析患者可出現SHPT，可增加自身疾病的治療難度[10]。本研究顯示磷在細胞代謝中起重要作用，體內磷主要沉積于骨骼，占85%以上。多數人體所攝入的磷60%～70%能被腸道吸收，飲食中的鈣可抑制腸道磷的吸收[11]。高磷血癥是慢性腎衰竭患者心血管病發病率和死亡率增加的一個重要危險因素。伴隨著腎衰竭的發展，大量蛋白尿排出，血液中容易與白蛋白結合的鈣也隨蛋白尿一并排出體外，導致血鈣水平低下。并且伴隨著病程進展，腎臟排磷及產生1α羥化酶減少，導致機體出現低鈣血癥。iPTH是人體重要的內分泌腺之一，含84個氨基酸，為無二硫鍵的直鏈肽類激素。血磷是誘導iPTH的直接原因，磷是在轉錄后或翻譯水平上調節iPTH的分泌[12]。高磷水平可誘導血管平滑肌細胞出現鈣化，轉化為成骨細胞樣細胞，分泌非膠原基質蛋白與Ⅰ型膠原蛋白，導致包括腎臟在內的機體各器官組織纖維化與鈣化[13]。

血液透析是慢性腎衰竭患者最主要的治療方式之一，可延長患者的生存時間，但長期血液透析患者常并發各種并發癥。其中慢性腎衰竭并發的SHPT由于iPTH分泌過多引起鈣磷代謝紊亂、神經肌肉損傷、高轉運性骨病，嚴重影響慢性腎衰竭患者的生活質量[14]。

從機制上分析，鈣磷代謝異常、iPTH異常是慢性腎衰竭患者常見的代謝紊亂之一。iPTH是由甲狀旁腺主細胞合成及分泌的單鏈多肽激素，主要靶器官為骨、腸道、腎等，為調節血鈣最關鍵激素[9]。iPTH能夠促使骨鈣溶解釋放入血，致血磷與血鈣升高，但其半衰期較短，其持續性降低可引起低鈣血癥與甲狀旁腺功能減退[15]。腎功能衰竭時骨礦化缺陷、骨吸收增加，可導致血清iPTH增多，使破骨細胞活性增高和骨吸收增強。有研究顯示血鈣水平與iPTH分泌曲線呈“S”形，當血鈣降低到甲狀旁腺的鈣調控閾值時，可刺激iPTH釋放增加[16]。血鈣與磷的異常也可以刺激甲狀旁腺組織的DNA復制、細胞分裂及組織增生，導致iPTH合成增多。同時特別是iPTH水平在可檢測到高磷血癥之前就開始上升，血鈣濃度降低時，甲狀旁腺受到刺激分泌iPTH，從而有利于血磷的降低[17]。SHPT進行甲狀旁腺次全切除術后，iPTH分泌水平會顯著下降，貧血狀況也會改善[18]。不過本研究由于人力資源限制，沒有對患者進行長期追蹤隨訪，納入病例數太少，沒有設置健康對照組，將在后續研究中探討。

綜上所述，慢性腎衰竭患者多伴隨有SHPT，可導致血清鈣、iPTH水平降低與血清磷水平升高，三者結合檢測有利于早期預測SHPT的發生。