基于CCDSS管理阿爾茨海默病患者對其生活能力及生存質量影響的效果評價

王波，金雯，胡斌，周健坤

1.銅陵職業技術學院 醫學護理系，安徽 銅陵 244061；2.銅陵市仁和醫院，安徽 銅陵 244061

0 引言

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是老年失智的主要原因之一[1]，其病理特征主要為記憶和認知功能的退行性改變。迄今，我國AD患者已近千萬，預計至2050年AD患者數量將會翻至數倍[2]。AD病因并不明確，且治療難度大，藥物治療的有效性低。隨著疾病進展，患者的認知、語言和行動等能力會逐步缺失。這不僅對患者的生活質量產生嚴重影響，更會加重家庭和社會的負擔。現今，我國多采用居家護理結合社區慢病管理模式對AD患者進行管理，成效并不理想。為此，探索有效的AD診療模式，是延緩疾病進展，提高患者們生活能力和生存質量的重要路徑之一。近年，基于計算機化臨床決策支持系統（computerized clinical decision support system，CCDSS）的慢病管理在慢性疾病的診療模式中備受關注。研究顯示，基于循證醫學理論的科學支持，通過CCDSS開展慢病管理能提高慢病合并癥診斷預警、治療方案規劃調整以及合理化治療決策等[3]。Niehoff等[4]通過CCDSS提取慢病患者電子病歷并結合健康評估等實施藥物干預方案，有效地控制了高血壓和糖尿病的藥物濫用率。而基于CCDSS的慢病管理對AD的管理研究鮮少。本研究基于CCDSS慢病管理模式對輕、中度AD患者進行干預，以期觀察并探討干預前后對患者生活能力和生存質量的影響，為輕中度AD患者疾病管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月-2019年12月收治的輕、中度AD患者63例被納入研究范圍。采用抽簽法分別設CCDSS組32例和對照組31例。CCDSS組中男18例，女14例；年齡（73.42±5.87）歲；病程（2.62±1.46）年。對照組中男16例，女15例；年齡（72.26±5.18）歲；病程（2.81±1.44）年。兩組患者在性別、年齡和病程三個方面相比，均無差異（P＞0.05），具有同質性。本研究通過醫院倫理委員會審核，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：中國醫師協會神經內科醫師分會認知障礙疾病專業委員會2018版《阿爾茨海默病診治指南》的標準[5]：①進行性記憶減退，且超過6個月；②認知功能、工作及生活活動出現障礙；③影像學檢查具備AD疾病特征或CSF檢測含相關生物學標記物異常。

排除標準：①排除非AD性癡呆：VaD、DLB、FTD；②排除其他嚴重的精神、心理障礙、腦血管意外等疾病；③排除重度AD患者、視聽及語言障礙和不愿意參與研究者。

1.3 干預措施

對照組：給予常規治療及護理管理，主要包括定期隨訪、用藥、飲食和生活活動指導等。

觀察組：在常規治療的基礎上行基于CCDSS的慢病管理，主要措施為：①采用基于循證醫學的知識庫、推理機和人機交互接口共同構建的CCDSS；②錄入建立AD患者慢病健康信息檔案包括：患者一般信息資料、既往病歷以及相關診斷、檢查、治療資料等；③通過CCDSS給予的AD管理預警和決策建議對患者實施健康管理，包含：用藥、活動、飲食、健康檢查及康復訓練等。兩組持續隨訪12周。

1.4 判定標準及觀察指標

1.4.1 簡易認知狀態評價量表（MMSE）

采用MMSE評定老年人認知功能狀態，內容包括7個維度，每項1分，總分為30分，得分越高，認知功能越好。本實驗納入對象為：輕、中度AD患者，MMSE處于10～26分。

1.4.2 日常生活能力量表（ADL）

采用ADL評估AD患者的生活能力，ADL包括軀體性自理能力（PSMS）8個條目和輔助性日常生活能力（IADLs）6個條目。每個條目1～4分，分數越高，生活能力越好。

1.4.3 健康狀況調查簡表（SF-36）

采用SF-36評估兩組AD患者的生存質量，包括8個維度，每個維度總分100分，分數越高，表明生存質量越好。

1.4.4 不良事件發生率隨訪

不良事件包括：跌倒、誤傷、傷人、走失等意外情況，比較兩組干預前及干預后12周內不良事件發生率。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者干預前后MMSE評分和ADL評分比較

干預前兩組患者MMSE評分和ADL評分比較無差異（P＞0.05）；干預后，CCDSS組ADL評分（PSMS、IADLs得分）高于對照組和干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組MMSE 評分和ADL 評分比較結果（）

表1 干預前后兩組MMSE 評分和ADL 評分比較結果（）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

2.2 兩組患者干預前后SF-36評分比較

干預前兩組患者生存質量比較無差異（P＞0.05）；干預后，CCDSS組生存質量各維度得分高于對照組和干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組生存質量得分比較結果（）

表2 干預前后兩組生存質量得分比較結果（）

注：生存質量得分與干預前比較，*P＜0.05；生存質量得分與對照組干預后比較，#P＜0.05。

2.3 兩組患者干預前后不良事件發生率比較

干預前兩組患者不良事件發生率比較無差異（P＞0.05）；干預后，CCDSS組與對照組相比不良事件發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組不良事件發生率比較結果

3 討論

AD作為老年群體中重要的慢性疾病之一，是一種進行性且不可逆的神經退行性病變。隨著病情進展，患者的生理和社會等功能會進一步減退，并可能會導致個體家庭以及社會不堪重負。有效控制AD進展是老年和社會醫學領域亟待攻克的難題之一。當前AD治療仍缺少特效藥物，因此針對AD開展有效地慢病管理可能為患者帶來新的希望。

近年，越來越多的學者展開了針對AD患者的慢病管理模式研究，陳春英等[6]基于“整合照護”理念通過組建多學科醫療團隊開展照護者相關理論和實踐的培訓，對AD患者的居住環境進行改造，并對AD患者實施個性化的管理方案，提高了對AD患者護理服務質量。彭樂等[7]通過對AD患者的用藥范圍和劑量調整結合綜合性管理措施取得了優于單一用藥的良效。此外，基于“互聯網+”[8]“預立醫療照護計劃”[9]“微信推送延續性護理”模式[10]干預AD患者，探討新的慢病管理模式亦獲得一定的療效，對患者的疾病進展有一定的延緩作用，但上述慢病管理模式是以“醫護”為主導的慢病管理，更加注重患者心理、情感等需求的滿足以及患者基本活動能力的支持，未能建立系統的“醫學知識信息庫”，將“循證醫學”理念貫徹于慢病管理之中，在慢病管理中多根據經驗決策，可能存在一定的主觀色彩，缺少可靠的證據支持。

CCDSS是一種基于醫學知識信息庫，利用計算機運算技術，通過人機交互形式形成醫學決策的系統，可在沒有人工干預的情況下，輸入患者的疾病信息，即可快速而成功地與現有的臨床數據庫和知識體系產生響應，通過推理器分析形成疾病預警并通過人機交互形式形成診療方案以幫助醫療專業人員進行科學決策。Vetter[11]通過EB-PI對CCDSS管理前后社區護士護理診斷的準確度進行驗證，結果顯示護士可借助CCDSS查找到更為豐富的科學證據用以支持所制定的護理診斷和護理計劃，證實采用CCDSS能夠幫助醫護人員做出更加專業、詳細和準確的護理決策。Chen等[12]從電子病歷數據中提取臨床醫囑、實驗室結果和診斷代碼等既往信息，構建CCDSS用以預測未來的診療模式和臨床結果，研究結果顯示該系統可有效預測患者可能發生的醫療事件,并提供有價值的分診指導。迄今，CDSS（臨床決策支持系統）被開發和應用已近半個世紀，但多數CCDSS的研究集中于國外，且多為對CCDSS的研制而針對其應用的研究偏少，其功能主要包括：慢病診斷決策、治療方案規劃、信息檢索、圖像識別等。目前，國內有關CCDSS的應用研究依然較為鮮見，可能與計算機科學與臨床醫學信息整合、推算較為困難或者其他因素等制約有關[13]。

本研究結果顯示，兩組患者干預前后MMSE評分比較無差異，說明基于CCDSS的慢病管理對AD患者的認知功能作用與干預前相比并無顯著改善。ADL得分顯示，兩組患者干預后患者PSMS評分和IADLs評分均較干預前提高，提示CCDSS組患者的生活活動能力在干預后得到有效改善并優于對照組；SF-36評定結果顯示，兩組SF-36評分較干預前顯著提高，且CCDSS組評分高于對照組，提示基于CCDSS的慢病管理可有效改善患者的生存質量，并優于對照組；隨訪兩組患者不良事件發生率顯示，CCDSS組的不良事件發生率低于對照組；上述提示，基于CCDSS慢病管理對AD患者的認知功能雖無影響，但對其生活功能和生存質量具有療效，且干預后，CCDSS組相比對照組能獲得更優的生活能力和生存質量，可以降低AD患者不良事件的發生率。這可能與CCDSS能夠為醫護人員提供更為綜合、全面的預警、診斷、治療和康復規劃等信息支持密切相關。該結果為CCDSS在慢病管理中應用范圍的擴大提供了參考依據，也為AD的有效管理提供了新的思路，但須指出的是本實驗還存在樣本量少的局限，可能導致結果產生一定的偏倚，仍須多中心大樣本數據進行研究驗證。