ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的范圍綜述

徐艷，柏如靜，袁玲，馮波，陳可塑，周舒

安寧療護(hù)指為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1]。研究表明，有效的篩查工具通過早期準(zhǔn)確識(shí)別有安寧療護(hù)需求的患者，提供更高效、針對(duì)性的安寧療護(hù)服務(wù)，可顯著減輕臨終患者癥狀負(fù)擔(dān)，促進(jìn)舒適，提高生命質(zhì)量[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的主要是病情危重復(fù)雜、治療難度大、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者，其對(duì)安寧療護(hù)有較高的需求。西方國(guó)家安寧療護(hù)發(fā)展相對(duì)成熟，已有多種篩查工具用于ICU[4]，國(guó)內(nèi)尚無ICU患者安寧療護(hù)篩查工具相關(guān)的原始研究。因此，筆者通過系統(tǒng)檢索關(guān)于ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的文獻(xiàn)，分析其篩查項(xiàng)目，為ICU患者安寧療護(hù)相關(guān)研究及實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索8個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫，包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)臺(tái)灣學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、PsycINFO；6個(gè)指南網(wǎng)，包括國(guó)際指南網(wǎng)(GIN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、醫(yī)脈通；5個(gè)官方或?qū)I(yè)網(wǎng)站，包括世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站、美國(guó)臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)會(huì)(American Academy of Hospice and Palliative Medicine，AAHPM)、美國(guó)臨終關(guān)懷和姑息治療聯(lián)盟(National Coalition for Hospice and Palliative Care，NCHPC)、美國(guó)姑息治療中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)、美國(guó)臨終關(guān)懷和姑息治療組織(National Hospice and Palliative Care Organization，NHPCO)，檢索時(shí)限為建庫至2021年11月30日，文獻(xiàn)類型不限。檢索數(shù)據(jù)庫時(shí)，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：重癥，危重，重癥監(jiān)護(hù)，ICU；安寧療護(hù)，臨終關(guān)懷，生命末期，姑息治療，臨終，終末期；篩查，識(shí)別，觸發(fā)，工具，量表。英文檢索詞包括：intensive care，ICU，critical care，intensive care unit*；terminal care，palliative care，hospice care，end of life，palliative the-rap*，palliative treatment*，bereavement care，hospice program*；trigger，screening，tool*，recognition。檢索英文指南及專業(yè)網(wǎng)站時(shí)，檢索詞為intensive care，ICU，critical care；palliative，hospice，end of life；trigger，screening/tool*；醫(yī)脈通檢索詞為安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷，工具、篩查。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU患者安寧療護(hù)篩查工具研制與應(yīng)用相關(guān)的原始文獻(xiàn)、碩士論文、推薦實(shí)踐、標(biāo)準(zhǔn)和政府文件，若該工具為普適性，且由權(quán)威機(jī)構(gòu)研制，經(jīng)研究小組討論一致同意后可納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①適用科室為非ICU或兒科ICU、新生兒ICU；②非中、英文文獻(xiàn)；③無法獲取全文；④綜述類文獻(xiàn)。

1.3資料提取與分析 嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)篩選后，2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容及相關(guān)信息提取，包括文獻(xiàn)作者/發(fā)布機(jī)構(gòu)、年份、國(guó)家(地區(qū))、工具名稱、適用科室、使用時(shí)機(jī)、工具內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻(xiàn)2 948篇；相關(guān)指南和專業(yè)網(wǎng)站共檢索文獻(xiàn)1 319篇；合計(jì)4 267篇。通過去重、篩選和全文閱讀，最終納入21篇文獻(xiàn)[5-25]。

2.2ICU患者安寧療護(hù)篩查工具內(nèi)容 篩查工具共21種，其中，普適性工具2種[15，21]，適用于綜合ICU的工具7種[9-10，12，19，22-24]，適用于專科性ICU的工具12種[5-8，11，13-14，16-18，20，25]。各篩查工具基本情況，見表1。

表1 ICU患者安寧療護(hù)篩查工具基本情況

續(xù)表1 ICU患者安寧療護(hù)篩查工具基本情況

2.3ICU患者安寧療護(hù)篩查工具高頻次出現(xiàn)條目 本次納入的篩查工具中，部分關(guān)鍵條目在較多工具中涉及，“晚期/轉(zhuǎn)移性癌癥”出現(xiàn)頻次最高，為16次，其次是“住院時(shí)間/ICU住院時(shí)間”14次，“ICU入住次數(shù)≥2次”“心臟驟停”“多器官功能衰竭”“晚期癡呆”“治療決策的分歧與沖突”等均≥5次。

3 討論

3.1ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的總體特征 本研究納入的21種篩查工具中，最早的篩查工具由Norton等[5]于2007年研制，有多種工具是在此篩查工具基礎(chǔ)上結(jié)合專科特點(diǎn)或臨床需求進(jìn)行調(diào)整。ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的篩查條目主要包括三部分，其一為患者的基礎(chǔ)狀況，如年齡、活動(dòng)及自理能力、入科來源、家庭與社會(huì)支持等；其二為患者的疾病狀況，如基礎(chǔ)疾病、疾病現(xiàn)狀等；其三為患者的治療情況，如住院時(shí)間、治療效果、下一步治療方案等。部分篩查工具[12，23]將患者的主觀意愿及決策困難與沖突納入條目中，充分考慮了患方意愿。篩查條目中還常包括“驚訝問題”[15]，但有研究表明，“驚訝問題”的死亡預(yù)測(cè)能力不佳，考慮到ICU患者普遍病情危重，可能出現(xiàn)陽性率偏高、精確度不夠等問題[26]。

ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的使用方法主要有2種，單條目觸發(fā)指滿足其中1條即可啟動(dòng)安寧療護(hù)咨詢服務(wù)，如Finkelstein等[13]的研究中，符合篩查條目1項(xiàng)及以上者為陽性，建議此類患者選擇專業(yè)的安寧療護(hù)咨詢，并提供癥狀緩解、臨床決策、社會(huì)支持和轉(zhuǎn)介等服務(wù)。分?jǐn)?shù)累加制是將每個(gè)條目賦予一定分值，總分值累計(jì)達(dá)到閾值即觸發(fā)安寧療護(hù)咨詢，如Martz等[23]的研究，總分≥4分為陽性，建議該患者進(jìn)行專業(yè)安寧療護(hù)咨詢。在評(píng)估時(shí)機(jī)方面，多為入科24～72 h進(jìn)行評(píng)估，或采取每周固定時(shí)間評(píng)估。

3.2ICU患者安寧療護(hù)篩查工具的局限性 雖然ICU患者安寧療護(hù)篩查工具較多，部分工具應(yīng)用范圍廣泛，也得到臨床應(yīng)用的檢驗(yàn)[27]，但總體而言，部分篩查工具仍然存在一些不足。首先，工具的研制過程缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性，大部分工具是現(xiàn)存工具結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行條目增減；或采取焦點(diǎn)小組與專家會(huì)議進(jìn)行條目制訂。如Bradley等[6]研發(fā)的外科ICU患者安寧療護(hù)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)，通過邀請(qǐng)外科權(quán)威專家進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，以“外科ICU中哪些患者應(yīng)接受安寧療護(hù)咨詢？”為核心問題，進(jìn)行3輪討論，得出包含10個(gè)條目的篩查工具。Venis等[22]采取循證-2個(gè)焦點(diǎn)小組討論-2輪臨床試驗(yàn)-修改工具的步驟，最終確定工具的篩查條目，此研究過程比較嚴(yán)謹(jǐn)。21種篩查工具中，2種為普適性篩查工具[15，21]，雖然進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)，但其評(píng)估內(nèi)容，主觀評(píng)價(jià)條目偏多，非ICU安寧療護(hù)評(píng)估工具首選，可作為篩查工具研制的參考。而其余篩查工具中，僅有Da Costa Ribeiro等[16]對(duì)急診ICU患者篩查工具進(jìn)行效標(biāo)效度和使用者間信度評(píng)定。臨床實(shí)踐者應(yīng)根據(jù)科室特點(diǎn)選擇篩查工具，并在應(yīng)用前進(jìn)行工具本土化調(diào)適和信效度檢驗(yàn)[28]，以契合國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平和文化特點(diǎn)。

其次，大部分工具難以全面評(píng)估患者情況，安寧療護(hù)包含對(duì)患者身體、心理、社會(huì)、精神4個(gè)方面的照護(hù)，應(yīng)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的需求評(píng)估，多數(shù)工具以身體狀況評(píng)估為重，忽略患者心理及精神狀況。評(píng)估過程應(yīng)考慮到評(píng)估者是否具有安寧療護(hù)專科資質(zhì)[29]，是否受過專業(yè)的培訓(xùn)與考核。因此，在篩查工具研制時(shí)應(yīng)考慮以下問題[30]：由誰(醫(yī)生、護(hù)士)進(jìn)行篩查、篩查后是否需醫(yī)生團(tuán)隊(duì)討論、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的分歧如何解決等，均應(yīng)在工具使用方法中闡明。

3.3開發(fā)適用于我國(guó)國(guó)情篩查工具的必要性 ICU主要收治急性且可逆的各種器官功能不全、各種高危因素導(dǎo)致潛在生命危險(xiǎn)及慢性器官功能不全出現(xiàn)急性加重的患者，當(dāng)患者處于慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病或不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處時(shí)，已不符合ICU的收治范圍[31]，此類患者是安寧療護(hù)服務(wù)的重點(diǎn)目標(biāo)群體。研究顯示，安寧療護(hù)可以有效緩解臨終患者的軀體痛苦，改善家屬體驗(yàn)[32]。簡(jiǎn)便有效的篩查工具可以早期識(shí)別安寧療護(hù)患者，改善醫(yī)患溝通，促進(jìn)患者治療目標(biāo)的轉(zhuǎn)變，為ICU安寧療護(hù)的發(fā)展提供助力[33]。2017年我國(guó)發(fā)布相關(guān)指南[1]，以推動(dòng)安寧療護(hù)的實(shí)踐和發(fā)展，但目前尚無具體服務(wù)流程和行業(yè)規(guī)范。相較于西方國(guó)家，我國(guó)安寧療護(hù)起步較晚，受中華傳統(tǒng)“孝”文化影響、安寧療護(hù)普及率低、醫(yī)患關(guān)系緊張等原因[34-35]，安寧療護(hù)在國(guó)內(nèi)ICU開展和實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，篩查工具的研制將會(huì)是解決諸多問題的關(guān)鍵一環(huán)。研究者可適當(dāng)借鑒國(guó)外工具的研究方法和高頻次條目，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，研制適用于國(guó)內(nèi)ICU的安寧療護(hù)篩查工具。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索和篩選，共納入21種ICU患者安寧療護(hù)篩查工具，可作為國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ICU患者安寧療護(hù)篩查和需求評(píng)估的參考。下一步可將篩查工具與電子病歷系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，自動(dòng)評(píng)估患者安寧療護(hù)需求水平，準(zhǔn)確識(shí)別有潛在安寧療護(hù)需求的患者。同時(shí)，與篩查相應(yīng)的安寧療護(hù)服務(wù)流程、患者轉(zhuǎn)介、喪親支持等也需系統(tǒng)化和規(guī)范化，以保障安寧療護(hù)順利實(shí)施，促進(jìn)重癥安寧療護(hù)的臨床實(shí)踐和科研發(fā)展。