產婦正常分娩第一產程護理最佳證據總結

陳玉祥，喬建紅，丁凱雯，馬夢飛，劉夢雪，劉娟，代貝貝，柳韋華

正常分娩是指分娩自然發動，從分娩開始整個過程都保持低風險(無并發癥)，胎兒在妊娠37～42周經頭位自然娩出，如果沒有確鑿的理由則勿需干擾這個自然過程，分娩后產婦和胎兒狀態良好[1]。第一產程在分娩過程中持續時間最長，且潛伏期時限具有不確定性，這種不確定性會導致產婦產生恐懼、焦慮與疲勞等情緒[2]，在宮縮作用下，產婦的疼痛體驗明顯，影響分娩體驗水平，甚至可因精神高度緊張、體力過度消耗等引發宮縮乏力，使第一產程延長，影響正常分娩進程。因此，提升第一產程助產服務水平，在確保母嬰安全的前提下，促進產婦舒適分娩具有重要意義。本研究通過循證方法，總結產婦正常分娩第一產程護理的最佳證據，以為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 根據復旦大學循證護理中心的循證問題確立工具構建本研究循證相關問題。根據證據“6S”證據模型[3]進行檢索。英文檢索詞：normal/spontaneous delivery，births/childbirth；中文檢索詞：正常分娩/自然分娩。檢索的指南網、專業學會網站及數據庫包括：UpToDate、BMJ Best Practice、Essential Evidence Plus、JBI循證衛生保健中心數據庫、國際指南網(GIN)、美國國立臨床診療指南數據庫(NGC)、新西蘭指南工作組(NZGG)、加拿大安大略注冊護士協會循證護理指南網(RNAO)、蘇格蘭學院間指南協作網(SIGN)、英國國家衛生與臨床優化研究所網站(NICE)、國際婦產科聯合會(FIGO)、加拿大婦產科醫師協會(SOGC)、美國婦產科醫師學會(ACOG)、澳大利亞皇家和新西蘭婦產科學院(RANZCOG)、PubMed、CINAHL、醫脈通、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據、維普等數據庫。檢索時限為2016年1月至2021年11月。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為產婦；②研究內容涉及第一產程相關的護理；③研究類型為臨床決策、指南、專家共識及證據總結；④語種為中文或英文。排除標準：①重復收錄或直接翻譯的文獻；②無法獲取全文的文獻；③文獻質量評價結果為C級的研究。

1.3文獻質量評價 由4名具有循證護理學習背景的人員根據文獻評價標準獨立評價，當出現意見分歧時，由通信作者介入討論決定納入或剔除。質量評價工具：①采用AGREEⅡ[4]評價指南質量。②采用JBI循證衛生保健中心對應的評價標準[5]對專家共識及證據總結、臨床決策中追溯的系統評價、原始研究進行質量評價。

1.4證據提取、整合與評價 本研究由產房2名有循證護理學習背景的護理研究生和1名雙語臨床護理教師對納入的所有文獻進行通讀，提取與本研究相關的證據。整合遵循以下原則：不同來源的證據存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表權威文獻優先原則；不符合我國臨床實踐情況的證據予以刪除。

1.5證據分級 采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[6]，根據研究設計類型，將證據等級劃分為1～5級。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 共檢索到2 663篇文獻，去除重復文獻59篇；經閱讀標題及摘要剔除不符合文獻2 566篇，經閱讀全文剔除不符合文獻18篇，最后經質量評價后剔除2篇質量評價等級為C級的指南，最終納入18篇文獻[7-24]。其中臨床決策2篇[7-8]，證據總結9篇[9-17]，指南5篇[18-22]，專家意見2篇[23-24]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1指南 4名指南評價員應用AGREEⅡ獨立評價，ICC值均>0.75(均P<0.001)，一致性較高。納入指南的質量評價結果，見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價

2.2.2臨床決策和證據總結 通過臨床決策追溯2篇系統評價[25-26]、2篇隨機對照[27-28]和1篇指南[20]。2篇系統評價均來自Cochrane Library，11個條目評價均為“是”，質量較高，均予以納入。Morau等[27]的13個條目均為“是”，Tolba等[28]除條目5“研究者是否設盲?”和條目9“實驗組和對照組是否按照隨機時的數量進行分析?”評價為“否”，條目6“結局指標的測量者是否設盲?”評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，予以納入。

2.2.3專家意見 2篇專家意見在條目6“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方?”評價為“否”，RANZCOG[24]在條目1“是否明確標注了觀點的來源?”評價為“否”，其他條目均評價為“是”，評價質量較高，予以納入。

2.3證據匯總 提取82條證據，整合后形成33條最佳證據，見表3。

表3 產婦正常分娩第一產程護理的最佳證據

3 討論

產婦從進入產程至分娩共3個產程，產程持續時間過長，會造成產婦不適，對其心理及體力造成嚴重影響。而第一產程在3個產程中持續時間最長，因此，在第一產程中應確保產婦舒適度，保障產婦心情平穩、體力充沛，為后續分娩作準備。本研究通過檢索近5年的相關文獻，總結了第一產程護理的最佳證據，包括人文關懷、舒適與安全、藥物鎮痛、助產技術和醫療干預措施5個方面，為助產士提供此領域的一些新進展，以提高第一產程護理服務質量。在第一產程中，開展人文關懷對產婦分娩預后具有明顯的促進作用。陳倩等[29]研究顯示，產婦在不同時間的關懷需求呈現階段性變化，如宮縮間歇期，產婦生理需求容易滿足，愛與歸屬、自尊需求可能占支配地位，進入宮縮期，分娩鎮痛的生理需求就占據了支配地位。了解和滿足產婦的個性化需求是助產護理的原則和難點，既要考慮產婦的群體性，又要兼顧產婦的特異性。助產士應與產婦建立良好的關系，尊重產婦的個性化需求，以充分的耐心回應其感受并肯定其積極行為，加強分娩知識、鎮痛時機、分娩體位、配合方式等的指導，及時反饋產程進展情況等。

近幾年醫學界對潛伏期與活躍期的界定標準存在爭議。中華醫學會先后在《新產程標準及處理的專家共識(2014)》[30]與《正常分娩指南》[19]中分別推薦宮口擴張6 cm與5 cm作為活躍期的標志。無論以6 cm還是5 cm作為活躍期的標準，最重要的理念是在產程管理中有更多的耐心，密切觀察產程進展，改善產婦分娩體驗，幫助產婦樹立陰道分娩的信心，在保障母嬰安全的前提下，促進正常分娩。本研究總結的證據顯示，在第一產程中可以通過自由體位、放松技術或根據產婦意愿采取藥物鎮痛等措施緩解分娩疼痛；通過改善待產環境及休息、適量進食等促進舒適，為后續產程儲備體力和精力；通過合理陰道指檢、胎心監測以保證母嬰安全并減輕產婦痛苦；以及減少不必要的醫療干預措施。在臨床實踐過程中，助產士可參考此最佳證據總結，結合產婦意愿和醫院實際情境，提供針對性護理，改善分娩體驗，促進正常分娩。