輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系的構建

袁倩，曹英，湯利萍，黃蓉

膀胱癌是全球第十大常見的癌癥[1]，根治性全膀胱切除+尿流改道是高危型非肌層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌治療的首選方式[2-3]，而輸尿管皮膚造口術(Cutaneous Ureterostomy，CU)為尿流改道的常見術式，適用于手術耐受力差及并存基礎疾病的患者，其應用極大改善了膀胱癌患者的臨床結局[4]。輸尿管皮膚造口術后患者尿液通過腹壁造口排出體外，需終身放置輸尿管支架管、佩戴造口袋，并定期更換，患者需進行長期的居家自我管理。院外患者在癥狀識別與管理、情感支持等方面存在諸多未滿足的需求，為患者自我管理帶來巨大挑戰。延續護理是指通過一系列的行動，確?；颊咴诓煌】嫡兆o場所(如醫院至家庭)及同一健康照護場所(如醫院不同科室)得到連續性的照護[5]，對降低患者非計劃再入院率、提升生存質量等至關重要?！度珖o理事業發展規劃(2016-2020年)》強調開展延續護理，保障護理服務的連續性，并提高護理服務質量[6]。目前，輸尿管皮膚造口患者延續護理廣泛開展，但仍存在不足，包括開展形式相對單一，缺少個性化、系統化為一體的服務內容，缺乏規范、統一的質量評估工具，導致延續護理開展水平難以科學評價，不同醫療機構延續護理質量難以進行橫向比較，患者從院內到院外的健康照護尚不能實現有效銜接。延續護理質量評價指標可檢驗延續護理服務有效性，為規范延續護理實踐內容提供客觀依據[7]。本研究以三維質量結構模式為理論框架，構建輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系，合理設置指標權重，為客觀評價延續護理質量、規范延續護理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，選擇函詢專家。專家入選標準：①本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在輸尿管皮膚造口或質量管理領域工作10年及以上的臨床醫護人員、管理人員；③自愿參與本研究，且能在規定時間內完成2輪專家咨詢。本研究遴選的23名專家來自浙江、江西、福建、廣東、云南省。男2人，女21人；年齡35～56(45.91±5.98)歲。工作年限10～38(24.91±8.06)年。學歷：本科15人，碩士6人，博士2人。職稱：中級7人，副高級12人，高級4人。專業領域：輸尿管皮膚造口?？谱o理9人，護理管理13人，臨床醫療1人。

1.2方法

1.2.1初步擬定指標體系 成立研究小組，包括國際造口治療師、泌尿外科醫生各1人，護理管理專家2人，護理研究生3人，共7人，其中高級職稱2人，中級2人，初級3人。以三維質量結構模式為理論框架，在文獻回顧和半結構式訪談基礎上，結合相關衛生政策及延續護理實踐，初步擬定輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系。①文獻回顧：確立檢索詞并制訂檢索策略，查閱相關臨床實踐指南、系統評價、專家共識等，同時檢索相關衛生政策、法律法規。將相關指南及標準[8-12]作為指標初步擬定的基礎。②半結構式訪談：擬定訪談提綱，對從事輸尿管皮膚造口?？谱o理人員8人和護理管理者2人進行訪談。采用內容分析法[13]整理訪談資料并提煉5項主題，包括開展質量評價具有重要意義、患者健康結局是質量評價的核心內容、組織協作影響延續護理質量、開展質量評價具備靈活性、開展質量評價存在困難與挑戰。初步擬定的評價指標體系包括一級指標3項，二級指標13項，三級指標71項。

1.2.2專家函詢 函詢問卷包括3部分。①卷首語：研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法。②指標重要性評定表：指標重要性按Likert 5級評分法賦值，非常不重要至非常重要依次賦1～5分，并設置專家意見欄。③專家基本資料：包括專家基本信息、內容的熟悉程度及判斷依據。通過現場調研或電子郵件的方式進行函詢。第1輪函詢完成后，研究小組根據指標篩選標準(刪除變異系數>0.25、重要性賦值<3.50的指標[14])及專家意見進行小組討論，對指標修改情況如下。①二級指標：刪除組織協作1項；新增照護支持系統1項；修改5項：信息支持修改為信息平臺建設、制度與規范修改為管理與規范等。②三級指標：刪除自我護理指導書面材料發放率、輸尿管皮膚造口并發癥處理正確率等14項；新增輸尿管皮膚造口多學科醫護一體化管理、院內外患者信息互通等7項；修改19項：建立互聯網信息聯動平臺修改為建立醫院-基層信息聯動平臺、非預期門診/急診就診次數修改為因造口原因所致的急診/非預期門診就診次數等。將16項指標合并為6項：高危患者14 d內隨訪率、患者出院1個月內隨訪率、患者出院6個月內隨訪率合并為患者定期隨訪落實情況等。第2輪函詢時反饋第1輪的修改情況，請專家再次進行重要性評分并提出意見。2輪專家函詢間隔2周，發放問卷后1周內反饋意見。第2輪函詢中僅1名專家對1項三級指標提出修改意見，且專家意見的協調程度經檢驗，差異有統計學意義(均P<0.05)，故結束函詢。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0、Yaahp10.3軟件進行統計分析及權重設置。專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權威程度系數(Cr)用熟悉程度(Cs)和判斷依據(Ca)的均值表示；專家意見的一致性及協調性用變異系數(CV)、肯德爾和諧系數(Kendall′sW)表示。采用層次分析法確定各級指標權重，組合權重使用連乘法計算，一致性檢驗由一致性比例(Consistency Ratio，CR)表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家積極性、權威程度和協調程度 第1輪發放問卷24份，回收問卷23份，第2輪發放問卷23份，均收回，問卷有效回收率分別為95.83%、100%；2輪函詢專家權威程度系數分別為0.900和0.909；肯德爾和諧系數分別為0.161～0.217(均P<0.05)，見表1。

表1 專家意見協調程度

2.2輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系 最終確立輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系，包括3項一級指標，13項二級指標，54項三級指標。通過層次分析法設置各級指標權重及組合權重，一致性比例為0～0.0516。見表2。

表2 輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系及函詢結果

續表2 輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系及函詢結果

3 討論

3.1輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系具有較好的專科特異性 完整的評價指標體系應涵蓋結構、過程、結果，三者相輔相成，缺一不可[15]。目前，評價延續護理在輸尿管皮膚造口患者中的應用效果，多于實施延續護理前后對患者并發癥發生率等結局指標進行測量，未針對影響延續護理質量的機構、設備、人員等相關因素開展評價，難以全面衡量護理服務質量。本研究以三維質量結構模式為理論框架，構建的評價指標體系包括結構、過程、結果質量，重點突出“延續性”和“患者結果質量”2個核心要素。在延續性要素方面，圍繞延續護理信息、關系、管理的延續性[16]，設置信息平臺建設、照護支持系統、管理與規范、醫院-基層聯動、院內外銜接、院外延伸等指標?；颊呓Y果質量要素是延續護理質量的直觀體現。國內外相關研究針對患者健康知識掌握程度、并發癥發生率、不良事件發生率、焦慮、抑郁、自我護理能力、依從性、生活質量、滿意度等對結果質量進行評價[15，17]。本研究中，結果質量部分涵蓋患者健康知識-信念-行為、軀體健康、心理社會適應、服務體驗、醫療衛生資源利用率，可全面反映延續護理服務效果。輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系涵蓋影響延續護理開展的相關結構因素、實踐過程及最終服務效果，具有專科特異性。

3.2輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系內容分析 一級指標中，過程質量和結果質量權重相等，結構質量權重為0.200。結構質量是醫療保健工作開展的基礎，保障服務開展的可行性[18]。包括5項二級指標及20項三級指標，二級指標權重排序前3依次為管理與規范、培訓與考核、人力資源配備，表明管理規范、人員配備及資質是保障輸尿管皮膚造口患者延續護理開展的必要條件。組合權重最高的三級指標為設立造口專科護理門診或專職造口護士，表明其對提高輸尿管皮膚造口患者延續護理質量具有重要意義。因此，規范造口專科管理制度，探索造口?？谱o理門診標準化建設，加強造口專科護理人才培養，認證服務提供者資質，可為規范延續性照護實踐奠定基礎。

過程質量前饋控制偏差，主要評價護理環節的質量，闡述結構屬性在實踐過程中如何發揮作用[19]。包括3項二級指標及14項三級指標，二級指標權重由高到低依次為院內準備、院外延伸、院內外銜接，表明院內準備部分仍是目前延續護理實踐的重點。組合權重最高的三級指標為患者定期隨訪落實情況，近年來，膀胱癌患者的生存期顯著延長，患者居家自我管理時間也隨之增加，定期隨訪對提高延續護理質量十分關鍵。因此，應加強互聯網平臺的建設，強化與基層醫院、社區等的聯動，結合線上、線下等多種方式定期開展隨訪，實現患者院內-院外的健康照護有效銜接。

結果質量是結構和過程的衍生，體現最終的服務效果[18]。包括5項二級指標及20項三級指標，二級指標權重排序前3為患者健康知識-信念-行為、患者心理社會適應狀況、患者軀體健康狀況，表明全面、系統的延續護理應涉及患者生理、心理、社會等多方面。組合權重最高的三級指標為患者社會參與水平受限情況，表明社會參與水平提升對提高患者生存質量至關重要。輸尿管皮膚造口患者由于自我形象紊亂，易產生病恥感等負性情緒，造成社交孤立等，影響患者身心健康，不利于康復。因此，醫護人員應提供系統的健康教育，進一步聚焦患者積極心理變化，進行患者角色適應指導，提供主觀及客觀社會支持，加強患者社會利用度，使患者早日回歸社會。

4 小結

本研究構建的輸尿管皮膚造口患者延續護理質量評價指標體系，內容全面、權重合理，具有一定的?？铺禺愋?。但由于指標數量較多，且第1輪函詢后修改多項指標，導致專家意見較難協調而致協調程度偏低。后續研究可將評價指標體系進行標準化分值轉換并設置評分標準，在臨床延續護理實踐中針對評價細則、評價內容、評價方法、評價主體等進行完善，進一步檢驗適用性及可操作性，為質量改進提供標準化依據。