臨床用藥安全核查規范執行率指標的構建及應用

黃天雯，李小銀，張偉玲，黃曉敏，蔣小雅，方麗璇，成守珍

臨床用藥安全是患者安全的重要組成部分。在美國，住院患者醫療傷害發生率約3.5%，其中因用藥疏忽或錯誤造成的傷害占7.0%[1]。臨床護士是給藥的具體執行者，也是發現臨床給藥安全問題的最后一道防線。有研究顯示，59%的臨床用藥錯誤與護士有關[2]，違反操作流程是給藥錯誤的首要原因[3]。護士在落實查對制度的各環節過程中存在明顯差異[4-5]，可能與護士對查對制度重視程度不夠，責任心不強以及管理措施不到位，如監管缺失等有關。指標是客觀評價臨床護理質量和護理活動成效的科學工具[6]。本研究聚焦臨床用藥的床邊給藥環節，構建臨床用藥安全核查規范執行率指標，以規范護士查對行為，防范用藥錯誤，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取骨科、康復科、腫瘤科共7個護理單元的護士為研究對象。納入標準：獲得護士執業資格證書；在科室連續工作至少3個月；知情并同意參與本研究。排除標準：進修護士、護理實習生。共200名護士，女198人，男2人；年齡22～45(29.05±5.15)歲；工作年限1～25(8.43±5.59)年；護士35人，護師147人，主管護師18人；中專1人，大專3人，本科194人，碩士2人；培訓層級：N1級48人，N2級72人，N3級62人，N4級18人。由于臨床規范化培訓、骨干輪訓等原因，病區間人員存在一定流動性，本研究所選取的研究對象均在7個護理單元內流動，不影響人數及基本構成。

1.2方法

1.2.1成立管理小組 在醫院患者安全與持續質量管理組的指導下，小組成員由科護士長、病區護士長及護理組長組成，共10人。小組成員具有本科及以上學歷，中級及以上職稱，從事臨床護理或管理工作10年及以上。小組成員職責包括組織培訓、構建方案、應用指標進行數據收集、質量控制、數據處理與分析、數據反饋及改進項目再評估等。

1.2.2明確臨床用藥安全核查存在的問題 小組成員綜合文獻回顧、近3年院內發生的臨床用藥錯誤事件、患者安全質量檢查發現的問題、臨床一線護士反饋等結果，進行頭腦風暴，梳理總結臨床用藥各個環節的隱患問題。明確臨床用藥安全核查不規范執行的4個主要缺陷：①護士的核對意識不強，操作前“九對”(床號或住院號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期、過敏史)核對不完整，忽視操作中、操作后核對，PDA未確認成功仍執行，例如未詢問患者姓名；操作前容易漏核對有效期、過敏史；分離式核對；核對后將藥物放回有其他用藥的工具車造成無效核對。②護士對臨床用藥過程中出現的意外事件應急分析處理能力不足，如交接班、夜班或中午時段人力相對緊張時、被打擾時，出現未規范執行臨床用藥安全核查的現象。③PDA系統界面欠友好、直觀；無PDA監管要求。④臨床用藥監管欠全過程。

1.2.3建立臨床用藥安全核查規范執行率指標 小組成員參考《中國醫院協會患者安全目標(2020版)》、護理管理核心制度及相關操作流程、相關研究[7-8]，形成一級指標“臨床用藥安全核查規范執行率”及10項二級指標。其中，其余違反安全核查的情況，包括操作前核對后將藥物放回有其他藥物的治療盤；操作后未劃治療本；未及時處理手腕帶或床頭卡信息字跡模糊等。將評價要素制成核查清單，見樣表1。臨床用藥安全核查規范執行率=規范執行安全核查的次數/抽查總次數×100%。小組明確涉及臨床用藥的操作項目包括靜脈輸液、更換液體、靜脈注射、肌內注射、皮下注射、口服給藥、霧化吸入給藥等，使用臨床用藥安全核查清單進行逐項查檢。要求每季度第1、2個月對病區所有護士完成每人每項查檢，制作查檢記錄表，保證不漏1項不漏1人。每日將查檢結果即時錄入問卷星形成數據庫。每2個月從數據庫中分析數據，方法包括：①趨勢分析。以單項指標每月發生率的均值繪制趨勢控制圖，與臨床用藥安全核查規范執行率的控制線95%和預警線90%進行比較。②特征反饋。運用柱狀圖、扇形圖和散點圖展現臨床用藥安全核查規范執行率不規范的高發時間、高發地點、高發人群。③同行比較。計算7個護理單元的指標結果并進行比較，計算不同工作年限、職稱等護士的指標結果并進行比較。從病區、護士個體、醫院管理層面進行持續改進，每季度第3個月對前2個月不規范的項目及個人進行一對一追蹤查檢。病區護士長及護理組長作為一級質控員，每日督查護士安全核查行為；科護士長、二值班護士、節假日巡查護士長作為二級質控員，抽查值班護士的安全核查行為；護理部主任、醫院患者安全與持續質量管理組成員作為三級質控員，不定時巡查，形成長效監督機制，促進安全核查的有效落實。

樣表1 臨床用藥安全核查清單

1.2.4多模式多途徑強化培訓 ①設計培訓內容。包括《中國醫院協會患者安全目標(2020版)》相關目標解讀、基于循證的給藥錯誤預防和管理、臨床用藥安全核查的標準化操作、臨床用藥安全核查規范執行率指標解讀與應用等。②培訓方法。采取分層次多模式培訓，作為崗前培訓、入科培訓的必備內容。通過線上線下培訓、工作坊、情景模擬、現場示范、現場集中授課等方式實施培訓。另外，將臨床用藥的操作項目拍攝成標準化視頻，供護士反復學習。③采用客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)進行考核。護士三基考試時，將臨床用藥安全核查規范執行作為必考站點，融入醫囑處置、藥物配制、給藥等障礙，如設置藥物錯誤、患者錯誤、時間錯誤、途徑錯誤等障礙，訓練護士在特殊情景下的核查行為及風險識別能力。④現場觀察法查檢與培訓同步。管理小組成員在實施查檢時，即時發現不規范的行為，給予一對一培訓，幫助改進。

1.2.5基于指標實施持續質量改進 每季度由病區、科室、護理部對臨床用藥安全核查規范執行率指標查檢結果進行三級數據質量控制，對上報數據層層把關。改進措施包括：①加強目視管理。按責任制整體護理排班分組分別設置不同小組的治療工具車、治療托盤并標注組別；不同的用藥途徑設置不同的藥物標識牌進行區分，如靜脈注射標識牌為方型紅色，肌內注射和皮下注射標識牌為方型白色，口服給藥標識牌為圓型白色，霧化吸入給藥標識牌為白底紅字標注“噴喉用藥，請勿服用”。藥物標識還包括藥物標簽上按需貼“高危藥物”標識、患者床頭按需懸掛“過敏”標識，患者腕帶上設立“過敏”標識。另外，因輸液類藥物按小組批量執行，如果全部輸液類藥物放置在工具車時難于區分，改進后在工具車上增加按床號設置的工具筐。②改進信息技術。當PDA核對發現“核對錯誤”時，改進易于識別的警報聲音；針對部分護士遺忘問過敏史的現象，在PDA每次的核對中增加“是否有過敏史”的提醒。③修訂用藥流程。針對瓶裝口服藥如氯化鉀口服液給藥的分裝給藥問題，要求在配劑室配藥時進行分裝并標識患者的床號、姓名，經二人核對后再到床邊派藥；針對非整支劑量給藥的藥物，統一要求在配劑室配藥時棄去多余劑量并二人核對無誤。④營造氛圍，開展榜樣學習。每月開展病區、科室患者安全質量講評；每季度評選“安全標兵”；每年組織開展“執行制度我先行”競賽活動，營造“安全核查”與“慎獨自律”的良好氛圍，起到榜樣學習作用。⑤關注護士的體驗、個體特征、臨床情境等對查對行為的影響。每月護士大會時，護士相互分享臨床用藥安全核查中的體驗以及遇到不同臨床情境中的正確處理方法，提高應急處置能力。對低年資護士、長時間休假后返崗護士作為重點人群加強查檢，及時發現異常查對行為。

1.3評價方法 實施前查檢共6個月，實施措施3個月后，進行實施后查檢共6個月。每名護士均查檢7項操作項目，每項操作項目查檢3次，統計分析臨床用藥安全核查規范執行情況及臨床用藥錯誤的不良事件。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

實施前后分別查檢4 200人次，無臨床用藥錯誤的不良事件發生。實施前后臨床用藥安全核查規范執行情況比較，見表1。

表1 實施前后臨床用藥安全核查規范執行情況比較 人次

3 討論

臨床用藥過程中，將正確的藥物，以正確的劑量、濃度、使用途徑，在正確的時間給予正確的患者，是落實臨床用藥安全管理的關鍵，也是保障臨床醫療安全和患者生命安全的重要前提[9]。目前，臨床安全用藥管理相關研究發展較快，如針對用藥不良事件的結果，應用品管圈、醫療失效模式與效應分析等管理工具進行改進[10-11]，亦有研究通過信息技術提升工作效率，保障用藥安全[12]。查對是臨床護理的核心制度，要想從根本上解決臨床用藥安全風險的問題，還需要規范護士的查對行為，形成“不敢不核對、不能不核對、不想不核對”的長效機制。本研究結合國內臨床用藥工作特點，將“安全核查規范執行率”作為臨床用藥的護理質量敏感指標進行研究，將影響臨床用藥安全的人、物、法、環因素有機結合，制作成核查清單，每項二級指標符合規范才判定為一級指標“安全核查規范執行率”正確，例如在操作前“九對”中，操作者如果漏核對1項，均判定為不規范。通過采用多模式多途徑強化培訓，反復現場查檢，促進護士查對行為的養成。圍繞護理質量進行現況分析、風險評估、持續改進。不漏1名護士不漏1項操作進行動態管理，以數據說話，保障了用藥安全。比較席新學等[9]對臨床用藥安全核查項目管理的研究，本研究建立了長效的審核監測機制，對臨床用藥安全核查的最后一個給藥環節的規范要求更加具體、清晰，實施后提高了護士執行安全核查全過程的規范性，最終防范用藥錯誤的發生。

4 小結

本研究針對臨床用藥安全核查存在的問題，建立并應用臨床用藥安全核查規范執行率指標，通過多模式多途徑強化培訓、基于指標實施持續質量改進等干預策略，可規范護士查對行為，保障臨床用藥安全。本研究為自身前后對照研究，可能因護士工作經驗積累而查對行為執行更好，且查檢方案不夠多元化，指標查檢過程中需要花費較多的人力，需要開展隨機對照研究和改進查檢方法進一步驗證效果。