產(chǎn)褥期抑郁癥狀發(fā)生狀況及影響因素的縱向研究

許鳳，朱新麗，周慧欣，張瑩，林啟萍，沈蓓蓓，王霄，夏賢，林宇萍，丁焱

產(chǎn)后抑郁是全球產(chǎn)后女性最常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一，一般指產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)發(fā)作的抑郁[1]，薈萃分析顯示總體患病率為13%～20%[2]。產(chǎn)后抑郁不僅對(duì)母嬰及其家庭產(chǎn)生近期嚴(yán)重后果，有研究證實(shí)：母親的負(fù)性情緒以及不良養(yǎng)育環(huán)境對(duì)后代的心理、認(rèn)知和行為發(fā)育會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[3-4]。近年來(lái)，產(chǎn)后抑郁所致的自殺、傷嬰事件時(shí)有報(bào)道，其社會(huì)危害已受到公眾關(guān)注。全球范圍內(nèi)，“心理健康”到“精神障礙”已被視為無(wú)法分割的連續(xù)譜，尤其對(duì)產(chǎn)后抑郁，從存在抑郁癥狀到診斷為產(chǎn)后抑郁常常難以分割，若側(cè)重于后端，將使心理衛(wèi)生服務(wù)永遠(yuǎn)處于被動(dòng)救火狀態(tài)，資源、質(zhì)量、效率之間的結(jié)構(gòu)性矛盾將難以破解[5]。產(chǎn)后抑郁影響因素眾多，且不同的社會(huì)環(huán)境、社會(huì)結(jié)構(gòu)以及不同的文化背景下不全相同。本研究旨在跟蹤產(chǎn)婦恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期——產(chǎn)褥期抑郁癥狀的發(fā)生狀況及其影響因素，為預(yù)測(cè)和預(yù)防產(chǎn)后抑郁提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(倫審2020-72)，選擇2020年11月至2021年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(楊浦院區(qū))分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②能正確理解并應(yīng)答問(wèn)卷；③知情同意，自愿參與本研究。排除新生兒死亡或有嚴(yán)重先天性疾病。取調(diào)查影響因素的15倍估算樣本量，考慮15%的失訪率，共需要495份問(wèn)卷。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①人口學(xué)資料調(diào)查問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，包括年齡、文化程度、戶口所在地、職業(yè)、住房情況以及醫(yī)療付費(fèi)方式。②愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6]：是最常用的產(chǎn)后抑郁自評(píng)量表，2007年郭秀靜等[7]再次修訂EPDS，使其適用于中國(guó)內(nèi)地。修訂后EPDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.76，內(nèi)容效度為0.933。共10個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～3分，總分30分，得分越高，表示抑郁的可能性越大。國(guó)內(nèi)研究推薦以9分或10分作為截?cái)嘀礫8-9]，本研究以EPDS得分≥10分或第10題選擇有自傷自殺傾向者為產(chǎn)后抑郁癥狀陽(yáng)性。③產(chǎn)科變量調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)次、是否足月分娩、分娩方式、有無(wú)分娩鎮(zhèn)痛、有無(wú)產(chǎn)后出血、有無(wú)產(chǎn)后感染；是否為試管嬰兒、新生兒性別、新生兒體質(zhì)量、新生兒是否收治入院；家族精神疾病史、個(gè)人精神疾病史、孕期有無(wú)健康問(wèn)題(本次妊娠期間有無(wú)高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌疾病以及其他問(wèn)題)、孕期有無(wú)參加孕婦學(xué)校；新生兒性別是否符合預(yù)期、喂養(yǎng)方式、是否有人幫助喂養(yǎng)寶寶、晚上(指每天22:00～6:00)照顧寶寶次數(shù)、產(chǎn)后夜間睡眠情況、與配偶關(guān)系；以及產(chǎn)前建檔時(shí)(為妊娠8～16周)是否存在焦慮癥狀或抑郁癥狀。產(chǎn)前建檔時(shí)分別采用廣泛性焦慮量表-7(General Anxiety Disorder-7，GAD-7)和患者健康問(wèn)卷(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)對(duì)孕婦是否存在焦慮和抑郁癥狀進(jìn)行篩查，以GAD-7評(píng)分≥7為存在焦慮癥狀[10]，以PHQ-9評(píng)分≥10為存在抑郁癥狀[11]。

1.2.2數(shù)據(jù)收集方法 產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)(產(chǎn)后42 d左右)進(jìn)行調(diào)查。產(chǎn)婦充分了解后如愿意參與研究則簽署知情同意書(shū)并填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，部分孕期和分娩資料通過(guò)病史查詢獲得。產(chǎn)后3 d發(fā)放問(wèn)卷525份，回收有效問(wèn)卷525份；產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)失訪8人，其中5人無(wú)法聯(lián)系，3人拒填問(wèn)卷，共發(fā)放問(wèn)卷517份，回收問(wèn)卷517份，其中無(wú)效問(wèn)卷2份，最終收集有效問(wèn)卷515份。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件錄入數(shù)據(jù)。EPDS評(píng)分為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù))描述。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；將單因素分析中P<0.10的變量納入logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1研究對(duì)象一般資料 515名產(chǎn)婦完成2次調(diào)查，年齡21～46(32.01±3.63)歲；其中高齡產(chǎn)婦(≥35歲)77人；高中及以下文化程度26人，本科/專(zhuān)科363人，研究生及以上126人；本地戶籍213人，外地戶籍302人；就業(yè)470人，無(wú)業(yè)45人；醫(yī)保453人，自費(fèi)62人。初產(chǎn)婦408人，經(jīng)產(chǎn)婦107人；足月產(chǎn)485人，早產(chǎn)30人；順產(chǎn)296人，剖宮產(chǎn)193人，產(chǎn)鉗助產(chǎn)26人；新生兒性別為男260人，女255人。產(chǎn)前建檔時(shí)GAD-7篩查存在焦慮癥狀64人，PHQ-9篩查存在抑郁癥狀65人。

2.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生狀況及影響因素

2.2.1產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生狀況 產(chǎn)后3 d產(chǎn)婦EPDS得分2(0，4)分，有產(chǎn)后抑郁癥狀30人，占5.8%，其中有自傷自殺傾向9人(1.7%)，9人中有6人分?jǐn)?shù)低于10分。

2.2.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀單因素分析(P<0.10)的項(xiàng)目 見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)后3 d抑郁癥狀的單因素分析 人(%)

2.2.3產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)后3 d有無(wú)發(fā)生抑郁癥狀為因變量(0=無(wú)，1=有)，納入表1中的變量為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析

2.3產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀發(fā)生狀況及影響因素

2.3.1產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀發(fā)生狀況 產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)EPDS得分2(0，4)分，有產(chǎn)后抑郁癥狀33人，占6.4%；其中14人有自傷自殺傾向(2.7%)，14人中有5人得分小于10分。

2.3.2產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀單因素分析(P<0.10)的項(xiàng)目 見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀的單因素分析 人(%)

2.3.3產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)有無(wú)發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥狀為因變量(0=無(wú)，1=有)，納入表3中的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1產(chǎn)褥期抑郁癥狀發(fā)生情況 人生的每個(gè)階段均有相應(yīng)的心理發(fā)展任務(wù)，分娩以后女性需要完成母親角色和家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的適應(yīng)過(guò)程，容易激發(fā)心理問(wèn)題，是心理障礙發(fā)生的敏感期。本研究中產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦抑郁癥狀發(fā)生率分別為5.8%和6.4%。Liu等[12]2015年采用相同量表對(duì)長(zhǎng)沙地區(qū)產(chǎn)后4周產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，同樣以10分為截?cái)嘀担a(chǎn)婦抑郁癥狀發(fā)生率為6.7%，和本研究結(jié)果趨同；Peng等[13]2016年對(duì)深圳市產(chǎn)后6周產(chǎn)婦，同樣以10分為截?cái)嘀担?1.5%的產(chǎn)婦存在抑郁癥狀，高于本研究結(jié)果。可能不同地區(qū)的產(chǎn)婦產(chǎn)后心理健康狀況不同，此外，還可能與國(guó)家近幾年倡導(dǎo)重視心理健康、尤其是孕產(chǎn)婦等特殊人群心理健康有關(guān)[14]。政策加持下，醫(yī)院和社會(huì)更加重視孕產(chǎn)人群心理健康可能是導(dǎo)致產(chǎn)后心理健康轉(zhuǎn)好的原因之一。Wisner等[15]報(bào)道美國(guó)14%女性產(chǎn)后4～6周EPDS評(píng)分≥10分；Evans等[16]用EPDS量表調(diào)查英國(guó)產(chǎn)后8周女性，以13分為截?cái)嘀担?.1%產(chǎn)婦存在產(chǎn)后抑郁癥狀，結(jié)果均高于本研究。分析原因可能為：中國(guó)的生育文化和家庭觀念與西方有很大不同，中國(guó)獨(dú)特的月子文化可以使產(chǎn)婦獲得更多的關(guān)注和資源，家庭支持和社會(huì)支持更加集中，可能對(duì)產(chǎn)婦心理有一定程度的保護(hù)作用[17-18]，需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

產(chǎn)后3 d和產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)均有一定比例產(chǎn)婦有自傷自殺傾向，和EPDS得分不一定匹配，其中部分產(chǎn)婦EPDS得分并未達(dá)到10分。這部分產(chǎn)婦雖然人數(shù)不多，比例不高，但是自殺屬于抑郁癥患者的極端行為，一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，醫(yī)護(hù)人員需要給予她們更多關(guān)注。自殺極少發(fā)生在產(chǎn)前和產(chǎn)時(shí)，大多發(fā)生在分娩之后的居家期間[19]。孕期和產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦獲得醫(yī)療支持的渠道便利，得到醫(yī)護(hù)人員的良好照護(hù)，而產(chǎn)褥期需面臨身體恢復(fù)、照顧嬰兒等眾多問(wèn)題，情緒適應(yīng)不良可能導(dǎo)致自傷自殺等嚴(yán)重后果發(fā)生，所以提高產(chǎn)婦家屬對(duì)產(chǎn)婦情緒的關(guān)注非常重要和必要。

3.2產(chǎn)后3 d抑郁癥狀影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，與配偶關(guān)系不好是產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，與之前的研究結(jié)論一致[20]。良好的家庭支持是產(chǎn)后抑郁的保護(hù)因素[21]，而丈夫是產(chǎn)婦最主要的支持來(lái)源。新生兒性別不符合預(yù)期增加產(chǎn)后早期抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能由于孕期對(duì)新生兒的性別期待大，分娩后一時(shí)無(wú)法接受新生兒性別和預(yù)期不同，因而影響情緒。良好的睡眠有利于產(chǎn)婦身心恢復(fù)，本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后夜間睡眠障礙增加抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此前也有研究報(bào)道類(lèi)似結(jié)論：產(chǎn)后睡眠紊亂增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[22]。另外，產(chǎn)后3 d產(chǎn)婦剛經(jīng)歷分娩，自身身體尚未完全恢復(fù)，同時(shí)面臨即將出院，若沒(méi)有人幫助喂養(yǎng)新生兒，產(chǎn)婦面臨獨(dú)立喂養(yǎng)新生兒的問(wèn)題，感知壓力大，心理負(fù)擔(dān)重，也會(huì)增加其抑郁風(fēng)險(xiǎn)。租房導(dǎo)致產(chǎn)后3 d抑郁癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與產(chǎn)婦擔(dān)心月子期間居住環(huán)境有關(guān)。

3.3產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀影響因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后3 d發(fā)生抑郁癥狀的產(chǎn)婦，產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是正常產(chǎn)婦的7.325倍，是最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)指南均推薦對(duì)產(chǎn)后抑郁進(jìn)行篩查。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦的篩查時(shí)間是產(chǎn)后4～8周[1，23]。但本研究結(jié)果提示，在產(chǎn)后早期進(jìn)行抑郁癥狀篩查可能更加適宜，一方面出院前的篩查容易實(shí)施，依從性相對(duì)較高，另一方面此時(shí)有抑郁癥狀的產(chǎn)婦確實(shí)是抑郁癥狀持續(xù)存在的高危人群，可以爭(zhēng)取時(shí)間，提前對(duì)其進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從而預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

與產(chǎn)后3 d一樣，有睡眠障礙及與配偶關(guān)系不好是產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀發(fā)生的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明睡眠質(zhì)量和夫妻關(guān)系在整個(gè)產(chǎn)褥期心理保健中的重要性。睡眠障礙可能并非是照顧新生兒所致，而更多的是產(chǎn)婦本身的睡眠問(wèn)題(本研究晚上照顧新生兒的次數(shù)并未成為抑郁癥狀的影響因素)，需要聯(lián)合睡眠專(zhuān)家進(jìn)行更專(zhuān)業(yè)化的干預(yù)，以提高睡眠質(zhì)量。配偶支持的重要性在其他研究中[24]被提及，是預(yù)防產(chǎn)后抑郁發(fā)生的重要“靶點(diǎn)”。可見(jiàn)提高生理狀態(tài)和增加社會(huì)支持需要齊頭并進(jìn)才能提高心理保健的效率。

隨著時(shí)間的推移，是否有人幫助喂養(yǎng)新生兒和住房情況不再影響產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦的抑郁癥狀，可能與產(chǎn)婦已逐漸適應(yīng)母親角色和生活環(huán)境有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)：新生兒性別與預(yù)期不符不再增加產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而分娩男性新生兒的產(chǎn)婦發(fā)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加。可能是經(jīng)過(guò)產(chǎn)褥期的養(yǎng)育和相處，產(chǎn)婦與新生兒已經(jīng)產(chǎn)生了情感聯(lián)結(jié)，對(duì)性別的在意程度隨著時(shí)間的推移對(duì)產(chǎn)婦情緒影響減小甚至消失。而隨著時(shí)間推移男性新生兒會(huì)增加產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)生，可能與其養(yǎng)育難度高有關(guān)。有證據(jù)顯示：相比較女性嬰兒，男性嬰兒的免疫力低，更容易發(fā)生感染和發(fā)育相關(guān)疾病，存在生物學(xué)因素上的生存劣勢(shì)[25-26]，可能會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)育壓力增大、負(fù)擔(dān)加重。以往的國(guó)內(nèi)外研究均無(wú)類(lèi)似結(jié)果，需要進(jìn)一步的研究探索。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后早期抑郁癥狀對(duì)產(chǎn)褥期結(jié)束時(shí)抑郁癥狀的發(fā)生有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，提示產(chǎn)后早期出院前的抑郁癥狀篩查非常必要，可以幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)高危人群，盡早開(kāi)始精準(zhǔn)預(yù)防干預(yù)。與配偶關(guān)系不好、產(chǎn)后睡眠障礙是產(chǎn)褥期抑郁癥狀發(fā)生穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的睡眠質(zhì)量，同時(shí)需要幫助產(chǎn)婦促進(jìn)夫妻關(guān)系，加強(qiáng)家庭內(nèi)的社會(huì)支持。此外，男性嬰兒是否增加養(yǎng)育負(fù)擔(dān)導(dǎo)致產(chǎn)婦不良情緒的發(fā)生值得進(jìn)一步研究。