危重患者院內轉運不良事件危險因素的Meta分析

劉茹，趙文婷，杜娟，張永俊，童宇平

危重患者因病情復雜且變化快，為進一步明確診療，需要在同一醫療機構科室之間進行轉運[1]。由于危重患者自身的特殊性以及轉運將涉及設備、人員、環境等多種因素，使轉運成為一項復雜的高風險程序，可直接或間接造成不良事件的發生。國外研究顯示，在轉運過程中，37.5%的心血管事件高風險患者發生心律失常[2]，而我國危重患者院內轉運意外事件發生率高達79.8%[3]；且與未進行轉運的患者相比，院內轉運的危重患者更易出現氣胸、肺不張、呼吸機相關性肺炎、低血糖等并發癥[4-5]。因此，明確危重患者轉運不良事件的危險因素，制訂系統全面的轉運方案和開展有效的護理風險管理顯得尤為重要。目前，國內外關于患者院內轉運不良事件危險因素的研究結論不一，如在一項研究中，轉運時間被認為是發生不良事件的危險因素[6]，而在另一項研究中未顯示出明顯相關[7]。為進一步明確危重患者轉運中發生不良事件的危險因素，本研究對國內外相關研究結果進行Meta分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①在診療期間需要在同一醫療機構不同醫療區域進行轉運的危重癥患者；②年齡≥18歲；③研究內容為危重患者院內轉運發生不良事件的危險因素或預測因素；④研究類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究。排除標準：①只有摘要發表或無法獲取全文；②非中英文文獻；③會議論文、綜述、系統評價和病例分析；④重復發表的文獻；⑤數據無法提取或轉換及應用的文獻；⑥評定為低質量的文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索從建庫至2021年9月收錄在PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國知網、萬方數據、維普網及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于危重患者院內轉運不良事件相關危險因素的研究。采用主題詞和自由詞相結合的形式檢索，英文檢索詞：critical illness*，critically ill，emergency patient*，high risk patient*，acutely ill patient*，critical patient*；patient transfer*，patient handoff，patient transition*，patient transport*，patient handover*。中文檢索詞：危重患者，危重病人，危重癥病人，重癥病人，重癥患者，危重病患者，危重癥患者；轉運，交接，轉送；不良事件,風險，危險；影響因素，預測因素。另外，追溯納入研究的參考文獻，以獲取更多相關文獻。

1.3文獻篩選與資料提取 所有文獻導入EndNote，先剔除重復文獻，再由2名研究者獨立閱讀文題和摘要，剔除明顯不相關的文獻；之后進行全文閱讀，按照納入與排除標準剔除與研究主題、結果不相符的文獻。最后雙人獨立提取資料并進行交叉核對，如有分歧則通過雙方討論或咨詢第三名研究者(通信作者)。資料提取內容主要包括納入研究的題目、第一作者、發表時間、研究地區、研究類型、樣本量、危險因素等。

1.4文獻質量評價 根據紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)或美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的質量評價標準，進行文獻質量評價。NOS主要從研究人群選擇、組間可比性、結果測量3個方面對隊列研究質量進行評價[8]；AHRQ評價標準共11個條目，均采用“是”“否”“不清楚”進行評價，評“是”得1分，其余得0分，得分越高表示文獻質量越高[9]。由2名研究者獨立進行質量評價，若有分歧則討論確定或咨詢課題組有豐富臨床及科研經驗的第三名研究者(通信作者)進行判定。

1.5統計學方法 使用RevMan5.4軟件進行Meta分析，分類變量以比值比(OR)及95%CI作為效應量指標。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗，同時結合I2判定異質性大小，若P>0.05，I2<50%則采用固定效應模型；若P≤0.05，I2≥50%則采用隨機效應模型。進行敏感性分析時，采用變換效應模型以及逐篇剔除單項研究法，比較兩組合并效應量及95%CI的變化情況以驗證結果的穩定性。影響因素研究數量較少或數據無法合并，采用描述性分析。制作漏斗圖以識別納入研究是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻篩選流程及結果 初步檢索共獲得文獻8 652篇(Cochrane Library 1 966篇、PubMed 863篇、Embase 1 921篇、CINAHL 887篇、中國知網786篇、萬方數據1 620篇、維普網231篇、CBM 378篇)，剔除重復文獻3 406篇，瀏覽文題和摘要排除5 003篇，全文閱讀排除232篇，納入11篇，通過追溯納入研究的參考文獻獲取8篇文獻，最終納入文獻19篇[2-3，6-7，10-24]。

2.2納入研究的基本特征及文獻質量評價 19篇文獻共包含7 826例患者的8 207次院內轉運，其中發生不良事件1 980例次，發生率為24.13%(1 980/8 207)。納入研究的基本特征及文獻質量評分見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻質量評價結果

2.3Meta分析結果 納入文獻涉及危險因素較多，由于部分文獻數據難以合并，本研究僅對15篇文獻[2，6-7，10-19，22，24]的性別、年齡等16個危險因素(原始研究數量≥3)進行Meta分析。結果顯示，呼吸系統疾病、神經系統疾病、多臟器功能衰竭、轉運去向、機械通氣和血管活性藥物的合并OR值具有統計學意義，見表2。

表2 危重患者院內轉運不良事件危險因素的Meta分析及敏感性分析結果對比

2.4敏感性分析 敏感性分析顯示，呼吸系統疾病、神經系統疾病、外傷、多臟器功能衰竭、轉運去向、MEWS評分、轉運時間、供氧裝置、血管活性藥物的結果穩健性較好，而年齡、消化系統疾病、機械通氣、轉運人員職稱結果發生本質性改變，提示分析結果穩定性較差，需納入更多文獻進一步探究。敏感性分析結果見表2。

2.5發表偏倚 對Meta分析納入研究數≥10篇的危險因素(循環系統疾病、神經系統疾病)繪制漏斗圖進行發表偏倚分析。結果顯示，各漏斗圖兩側散點分布不完全對稱，提示可能存在一定程度的發表偏倚。見圖1、圖2。

圖1 循環系統疾病因素的漏斗圖

圖2 神經系統疾病因素的漏斗圖

2.6描述性分析結果 關于危重患者院內轉運不良事件的其他危險因素由于只有單篇文獻報道或數據難以合并，因此進行描述性分析。2項研究顯示，危重患者在轉運前或轉運過程中使用鎮靜劑會增加轉運不良事件發生率[21-22]。Jia等[3]研究發現，危重患者的pH、二氧化碳分壓、乳酸水平、血糖水平和轉運前心率是轉運不良事件的主要危險因素。Min等[2]認為伴有心肌梗死病史的危重患者在轉運時容易發生不良事件。Hajjej等[23]和Parmentier-Decrucq等[21]還發現機械通氣患者的呼氣末正壓>6 cmH2O會增加轉運的危險。

3 討論

3.1危重患者轉運不良事件的疾病因素

3.1.1呼吸系統疾病 本研究結果顯示，在轉運過程中，呼吸系統疾病危重患者較易發生不良事件，與有關研究結果[11，25]一致；但納入研究異質性較高(80%)，經逐一剔除單個研究發現，在剔除李平閣等[17]研究后，異質性降低至66%，考慮該研究可能是造成異質性的原因之一。呼吸系統的主要功能是攝取氧氣和排出二氧化碳，以維持人體內環境的相對穩定，但由于支氣管和肺部病變，使氣體交換功能障礙而出現咳嗽、呼吸困難、缺氧等癥候群[26]；患者必須借助各種治療方法以維持呼吸系統的基本生理功能，情況嚴重者還需輔助呼吸機等機械通氣方法。因而該類患者在院內轉運時可能將攜帶較多的管路和設備，增加設備相關不良事件的發生風險；且轉運是一個動態過程，可促使患者病情變化而出現呼吸急促、血氧飽和度下降等不良事件[27]，威脅轉運安全。因此，對此類危重患者的院內轉運，轉運人員應注意觀察設備和管路情況；轉運前妥善固定相關管路，確保供氧、呼吸機等設備正常運作，并由護理人員、呼吸治療師或有機械通氣經驗的醫生負責轉運。

3.1.2多臟器功能衰竭 此次Meta分析發現，多臟器功能衰竭的危重患者轉運中發生不良事件的風險是其他疾病危重患者的1.98倍，是影響轉運不良事件發生的獨立危險因素。與其他疾病危重患者相比，該類患者病情危重復雜不穩定，隨時需要進行緊急治療，但在轉運期間缺乏相應設備支持和醫務人員配合，再加上環境變更的影響，使患者的生命安全得不到保障。轉運人員也表示，對該類患者的轉運他們非常擔憂和無助[28]。因此，醫護人員轉運前應全面檢查和評估患者病情，確保轉運設備處于備用狀態，加強主動識別患者病情惡化的風險防范意識和能力，積極防范不良事件的發生。

3.1.3神經系統疾病 本研究顯示，相比其他類型疾病危重患者，神經系統疾病危重患者在轉運時不良事件發生率較低。臨床上，被轉運的神經系統疾病危重患者多數診斷為腦卒中、腦出血等[29]。腦卒中患者的主要臨床表現為頭暈、頭痛、運動障礙、神志障礙、語言障礙等，且就診后的首要治療措施是在規定時間窗內進行溶栓治療，盡快恢復血流再灌注，減輕對預后的影響[30]。腦出血患者發病后處于昏迷、嗜睡狀態、顱內壓增高、血壓增高，首要急救措施是保持患者呼吸道通暢，防止嘔吐物引起窒息，降低顱內壓及控制血壓[31]。相對于呼吸系統疾病、多臟器功能衰竭等危重患者，該類患者是因腦組織壞死、腫脹而使相應部位出現異常，并非是器官功能障礙可直接影響呼吸、心率、血氧飽和度等。因此，在轉運中相較于其他類型危重患者發生不良事件可能性小。

3.2危重患者轉運不良事件的治療因素

3.2.1使用血管活性藥物 患者使用血管活性藥物的種類越多，表明該患者的心血管系統功能越差[7]。血管活性藥物的使用實質上反映出患者不同級別的循環支持狀況與危急狀態。另一方面，部分危重患者因疾病原因出現血流動力學不穩定現象，需借助血管活性藥物以滿足組織對血流灌注的需求[22]。Meta分析結果顯示，轉運前或轉運中使用血管活性藥物的危重患者發生轉運不良事件的風險較未使用血管活性藥物患者提高了1.45倍。危重癥患者院內轉運共識建議，對患者進行分級評估再行轉運，其中應用不同種數血管活性藥物治療的患者被列為不同等級[1]。在臨床轉運工作中，應在轉運搶救箱內備血管活性藥物、抗心律失常等急救藥物，以便患者在轉運途中出現病情變化時對癥處理。轉運正在使用血管活性藥物的患者時，轉運人員應全程高度關注藥物使用情況，密切觀察生命體征變化。

3.2.2轉運去向 轉運去向往往與患者病情及轉運目的直接相關，部分危重患者因病情所需而被轉運至重癥監護室進行嚴密監護及進一步綜合治療，在其轉運途中仍需持續進行多種管道和儀器的維持治療[32]，增加了轉運途中不良事件的發生風險。本研究結果顯示，與轉運去向為非監護室的患者相比，轉運至重癥監護室的患者不良事件發生風險更高。因此，所有參與轉運人員均需清楚了解患者的轉運去向，對轉運至重癥監護室的危重患者，盡量選擇在患者病情相對平穩的狀態下進行轉運；確需轉運者，在轉運前應充分評估患者病情及儀器運轉等情況，提前規劃應急預案，做好人員調配與分工；轉運中做到行進穩、速度快、全面、系統、無縫隙護理干預；轉運至重癥監護室后盡快妥善交接患者，以便及時獲得進一步的高級支持。

3.3危重患者轉運不良事件的其他因素 本次Meta分析還顯示，機械通氣也與轉運不良事件相關，但敏感性分析前后結果發生方向性變化，提示結果并不穩健。此外，年齡、消化系統疾病、轉運人員職稱3個因素的Meta分析結果也不穩健，Meta結果顯示其不是轉運不良事件的危險因素，但敏感性分析后發現其結果顯著；其中年齡研究間異質性較大(92%)，剔除李平閣等[17]研究后，異質性降至80%，且Meta結果發生本質性變化；轉運人員職稱各研究間異質性也較大(91%)，剔除馬莉等[6]研究后，異質性降至22%，且Meta結果發生本質性變化。因此，本Meta分析尚未能證明以上4個危險因素對危重患者轉運不良事件的影響，未來還需高質量研究予以驗證。

4 小結

本研究發現，呼吸系統疾病、多臟器功能衰竭、神經系統疾病、使用血管活性藥物和轉運至重癥監護室是危重患者院內轉運發生不良事件的影響因素。但由于相關研究的有限性以及發表偏倚的存在，機械通氣、年齡、消化系統疾病、轉運人員職稱等對轉運不良事件的影響還不明確，有待通過多中心、大樣本研究繼續探索。