胸腔鏡肺癌切除術后疼痛相關患者報告結局與恐動水平的關系

張馨元，張小紅，陳經欣，余艷，曾天裕，李漓

胸腔鏡輔助技術已被廣泛應用于肺癌切除術，有助于患者術后盡早活動，促進早期康復，縮短術后住院日。評估患者報告結局(Patient-reported Outcome，PRO)有助于輔助醫患共同決策、協助癥狀管理、評價臨床效果[1]。疼痛相關患者報告結局包括疼痛強度及其影響、鎮痛藥物不良反應、疼痛治療感知等[2]。胸腔鏡肺癌切除術后第1天疼痛發生率高達100%[3]，且活動性疼痛強度更重，對康復鍛煉影響大[4]。恐動癥指因疼痛敏感性增強或受到外界刺激，對身體運動或活動產生的一種過度的、非理性恐懼的特殊現象[5]。肺癌術后患者恐動水平較高，受疼痛強度影響[6]，但僅關注肺癌術后疼痛強度，可能不足以改善患者實際疼痛體驗及疼痛影響，還應關注疼痛相關患者報告結局中的其他指標。本研究調查胸腔鏡肺癌切除術后患者恐動水平現狀及疼痛相關患者報告結局，并分析兩者的關系，為提高患者早期康復鍛煉有效性提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 便利選取2021年9月至2022年1月在南方醫科大學珠江醫院和廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科行胸腔鏡輔助下肺癌切除術患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；經細胞學或組織學檢查確診為肺癌；對研究知情并同意加入。排除標準：認知障礙患者；術后病情危重，無法配合完成問卷調查。共納入研究對象212例，男93例，女119例；年齡27～84(55.2±11.3)歲。肺切除部位：左側105例，右側106例，雙側1例；淋巴結清掃50例，未清掃162例；術后留置胸管168例。本研究已獲醫院倫理委員會審批(2022-KY-033)。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①人口學和臨床資料調查表。自行設計，包括12項，分別為性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、體重指數、吸煙史、術前肺功能(呼氣峰流速、第1秒用力呼氣容積、用力肺活量)、肺切除部位、是否淋巴結清掃、是否留置胸管。②恐動癥評估簡表(Tampa Scale for Kinesiophobia-11，TSK-11)。由Woby等[7]修訂，蔡立柏等[8]漢化。包括活動認知(6個條目)、活動行為(3個條目)、活動態度(2個條目)3個維度，條目采用4級評分法，總分11～44分，評分越高，恐動水平越高，評分>26分為恐動癥。量表Cronbach′s α系數為0.883。③國際疼痛療效問卷(International Pain Outcomes Questionnaire，IPO-Q)。由Rothaug等[2]基于修訂版美國疼痛協會疼痛結局問卷設計，已應用于國內術后患者[9]。包括疼痛嚴重程度，疼痛對功能和情緒的影響，鎮痛藥物不良反應，對疼痛治療的感知，慢性疼痛共13個問題(部分問題下設小問題)。4個問題用“是”或“否”回答，分別詢問患者是否需要更多疼痛治療，是否獲得過疼痛治療相關信息，是否使用過非藥物鎮痛治療，是否經歷過≥3個月的慢性疼痛；2個問題以11個百分比數(0～100%)計分；其余問題以數字(0～10)表示“不痛/無影響/無”至“劇痛/完全影響/極度”。問卷Cronbach′s α系數為0.86。

1.2.2資料收集方法 于患者術后第1天進行問卷調查。使用統一指導語向研究對象說明研究目的、意義及問卷填寫方法。對無法自行填寫問卷的患者，逐條詢問后代填。共發放問卷220份，回收有效問卷212份，有效回收率96.36%。

1.2.3統計學方法 應用SPSS26.0軟件進行獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗和Spearman秩相關分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1胸腔鏡肺癌切除術后患者恐動水平及發生恐動癥的單因素分析 胸腔鏡肺癌切除術后患者TSK-11評分25(23，29)分，恐動癥發生率38.68%。不同特征患者恐動癥發生率比較，見表1；有無恐動癥患者年齡、體重指數及術前肺功能指標比較，見表2。

表1 不同特征患者恐動癥發生率比較 例

表2 有無恐動癥患者年齡、體重指數及術前肺功能指標比較

2.2胸腔鏡肺癌切除術后疼痛相關患者報告結局與恐動水平的相關性 見表3。胸腔鏡肺癌切除術后患者中，需要更多疼痛治療者TSK-11評分27(25，29)分，不需要者25(23，28)分；獲得過疼痛治療信息者TSK-11評分25(23，28)分，未獲得者26(24，31.25)分；使用過非藥物鎮痛方法者TSK-11評分25(23，28)，未使用者26(23，29)分；經歷過術前慢性疼痛者TSK-11評分27(24，31)分，未經歷者25(23，28)分。上述各項恐動水平得分比較，Z值分別為-4.408、-2.097、-0.892、-0.970，P值分別為<0.001、0.036、0.373、0.330。

表3 胸腔鏡肺癌切除術后疼痛相關患者報告結局與恐動水平的相關性(n=212)

3 討論

3.1胸腔鏡肺癌切除術后患者恐動水平較高，女性患者更易發生恐動癥 本研究結果顯示，胸腔鏡肺癌切除術后患者TSK-11評分中位數為25，接近恐動癥評分臨界點26分，恐動水平較高[6]；恐動癥發生率為38.68%，與既往研究報道全膝關節置換術后恐動癥發生率38.2%相近[10]。胸腔鏡肺癌切除術后患者恐動癥發生率較高的可能原因有：留置的胸腔閉式引流管刺激切口、影響肢體運動，手術對肋間神經、呼吸肌的刺激和損傷降低呼吸功能，且術后第1天疼痛癥狀最嚴重[3]，患者對疼痛的恐懼使其回避康復鍛煉。本研究表明，女性患者在胸腔鏡肺癌切除術后更易發生恐動癥。一項對冠狀動脈旁路移植術后患者的隨訪研究也表明，女性患者更易發生和發展恐動癥[11]。可能與女性對疼痛更敏感，手術治療心理負擔更重[12]有關。應對胸腔鏡肺癌術后患者及時篩查是否存在恐動癥，并鼓勵家屬共同參與術后活動，減輕患者對術后康復鍛煉的恐懼心理；重點關注女性患者恐動癥發生情況，可使用音樂療法、芳香療法等受女性歡迎的非藥物干預方法轉移注意力、減輕疼痛敏感性。

3.2胸腔鏡肺癌切除術后疼痛強度高及其對功能情緒影響大者恐動水平高 本研究顯示，胸腔鏡肺癌切除術后患者最重疼痛強度5(3，6)分，為中度疼痛。患者主訴最重疼痛通常為康復鍛煉時產生的活動性疼痛，活動性疼痛由活動直接觸發疼痛纖維，傳遞更多的疼痛信號，疼痛強度更重，且鎮痛方案更復雜[4]。表3顯示，疼痛強度及疼痛對床上活動、深呼吸或咳嗽、睡眠或床下活動影響越大，恐動水平越高(相關系數均為正值)。快速康復背景下，鼓勵術后患者早期活動，但患者進行深呼吸、咳嗽等康復運動時切口被牽拉，活動性疼痛對功能鍛煉的影響使患者形成“一動就痛”的條件反射[13]，加重恐動水平。一項對首發急性心肌梗死患者的質性研究表明，對自身病情的擔憂焦慮等消極情緒是高水平恐動癥的形成原因之一[14]。本研究調查中，患者疼痛導致的焦慮、無助得分與恐動癥得分呈顯著正相關(均P<0.05)，部分患者錯誤地擔心產生疼痛是由于肺部破裂或身體內有其他潛在的危險等，焦慮情緒明顯，進而發生恐動癥。提示臨床護士應定時評估疼痛強度及影響，尤其應關注活動性疼痛對早期康復鍛煉的影響，針對胸腔鏡肺癌切除術后患者的疼痛特點有效鎮痛，制訂并實施有效可行的術后早期活動方案；此外，可在圍術期篩查焦慮情緒明顯的患者，評估其治療信息需求，并增加相關教育內容，使患者了解手術及鎮痛知識，使用正念冥想、認知行為療法等方法緩解其焦慮緊張情緒。

3.3胸腔鏡肺癌切除術后患者對疼痛治療的感知影響恐動水平 本研究結果顯示，胸腔鏡肺癌切除術后患者鎮痛后疼痛緩解程度越低、越需要更多疼痛治療，恐動水平越高。本研究中42.92%患者需要更多疼痛治療，提示鎮痛不足，導致高恐動水平。術后疼痛是導致恐動癥的最主要原因之一，但各鎮痛措施應用于不同個體的有效性不盡相同，鎮痛效果不足加重患者的無助情緒，使其更加不愿經歷難以緩解的疼痛，產生對運動的恐懼。有研究指出，部分患者即使疼痛嚴重，也不主動尋求額外疼痛治療[15]，可能是由于擔心惡心、頭暈等鎮痛不良反應，甚至認為鎮痛藥物成癮。此外，患者未獲得足夠疼痛治療信息、參與治療程度不足、疼痛滿意度低與恐動水平高相關。疼痛治療滿意度受疼痛強度及其影響、鎮痛不良反應等影響[16]，疼痛治療滿意度低意味著患者疼痛控制不佳，從而表現出較高的恐動水平。醫護人員應關注患者的真實疼痛治療需求，進行個性化疼痛教育；鼓勵患者及家屬參與到疼痛管理的評估和計劃各環節，使其了解疼痛評估、鎮痛藥物治療及不良反應、非藥物鎮痛干預方法等信息[17]，提高患者疼痛治療參與度，改善患者滿意度，以降低術后恐動水平。

4 小結

胸腔鏡肺癌切除術后患者恐動水平較高，女性患者更易發生恐動癥，疼痛相關患者報告結局不佳加重恐動水平。應針對胸腔鏡肺癌切除術后疼痛相關患者報告結局提供針對性支持，及時預防、有效干預，減少恐動癥對早期康復鍛煉的影響。未來可進一步開展多中心縱向研究，探討胸腔鏡肺癌切除術后恐動癥及疼痛相關患者報告結局隨時間變化的趨勢，并評價干預措施的有效性。