腦卒中吞咽障礙患者嗓音功能及心理狀態研究

陸妮妮，王海芳，張瀅瀅，蔡建政

我國作為全球卒中負擔最大的國家之一，截至2019年已有2 880萬腦卒中患者，其中每年新發腦卒中者約394萬，因腦卒中死亡約219萬，發病率與病死率均居世界首位[1]。近年來，隨著醫療技術水平的提高，腦卒中病死率有所下降，但相關并發癥尚未得到全面有效的管理，其中吞咽障礙作為常見并發癥，是導致腦卒中患者死亡的獨立危險因素[2-4]。吞咽運動與嗓音涉及共同的器官(唇、舌、齒、喉等)，因而，吞咽障礙患者多伴隨嗓音功能改變[5]。但國內針對腦卒中吞咽障礙的研究多聚焦于吞咽功能，對吞咽障礙患者嗓音功能缺乏足夠的重視，而嗓音評估能有效識別患者是否存在吞咽障礙且嗓音訓練能有效改善患者的嗓音及吞咽功能[6-7]。同時，腦卒中后吞咽障礙患者還可能因進食困難、嗆咳等而產生進食恐慌、焦慮等心理障礙，需關注患者的心理狀態[8]。因此，本研究通過比較吞咽障礙與吞咽正常腦卒中患者嗓音與焦慮抑郁現狀及差異，為制訂吞咽-嗓音-心理聯合康復策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究經蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會批準(2018064)。采用便利抽樣法，于2021年6月至2022年2月從神經內科選取337例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》制定的腦卒中診斷標準[9]；②首次發作腦卒中且入院后病情穩定，生命體征平穩；③腦卒中發病≤1周；④知情同意參與本研究，能通過口頭或書面方式交流，有基本閱讀能力和一定的理解能力。排除標準：①意識障礙，嚴重視聽障礙及失語；②非卒中原因引起吞咽障礙；③有癡呆病史、精神疾病史、智力障礙。

1.2方法

1.2.1吞咽障礙篩查 由2名受過統一培訓的腦卒中康復專科護士在患者入院48 h內采用洼田飲水試驗對其吞咽功能進行評估(Ⅰ級，正常；Ⅱ級，可疑；Ⅲ～Ⅴ級，吞咽障礙)[10]。洼田飲水試驗Ⅱ級“可疑”的患者進一步進行標準吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment，SSA)。SSA評估分三步進行：第一步為臨床檢查；第二步為5 mL水吞咽試驗；第三步為60 mL水吞咽試驗。該量表最低分18分，最高分46分，分數越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現任意1項異常，即終止檢查，后續項目的評分均以最高分計算，SSA評分=18分，說明患者通過SSA評定過程[11]。患者滿足洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級或洼田飲水試驗Ⅱ級患者且SSA評分>18分即為吞咽障礙。本研究洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級55例，洼田飲水試驗Ⅱ級且SSA評分>18分患者67例，吞咽障礙共122例，吞咽正常215例。

1.2.2主觀嗓音聲學評估 ①患者自評。采用嗓音障礙指數(Voice Handicap Index，VHI)量表[12]進行調查，由患者對嗓音功能進行自我評估，得分越高說明患者對自己嗓音障礙主觀評估越嚴重。量表由功能(5個條目)、生理(3個條目)和情感(2個條目)3個維度組成，每個條目得分0～4分。該量表Cronbach′s α系數為0.939，重測信度為0.995。②專家主觀聽感知評估。采用日本言語語音學會(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的GRBAS法[13]，對患者嗓音進行主觀聽感知評估。GRBAS由5個參數組成:總嘶啞度(Grade，G)、粗糙度(Roughness，R)、氣息度(Breathiness，B)、無力度(Asthenia，A)、緊張度(Strain，S)。將每個參數的嗓音質量由輕到重分為4級(0級“正常”、1級“輕度異常”、2級“中度異常”、3級“重度異常”，分別賦值0～3分)，分數越高，嗓音質量越差。患者以自然舒適的音調在環境噪聲<40 dB的室內朗讀《父母心》指定片段，由3名言語病理學專家現場進行獨立評估，取平均值為最終結果。

1.2.3客觀嗓音聲學評估 客觀嗓音聲學評估所需聲音樣本使用ZOOMH6便攜錄音筆及ZOOMSGH-6長槍麥克風采集。采集聲音樣本時囑患者取自然坐位，麥克風與嘴相距30 cm，以自然舒適的音調在環境噪聲<40 dB的室內發元音“a”，持續3～4 s，反復3次，選取最平穩的聲音作為樣本。應用Praat語音分析軟件對基頻(F0，反映聲帶振動的頻率)、基頻微擾(Jitter，指相鄰周期聲波基頻的變化率，主要反映嗓音粗糙程度)、振幅微擾(Shimmer，指相鄰周期聲波振幅的變化率，主要反映嗓音嘶啞程度)、諧噪比(HNR，指諧音與噪音的比值，與嗓音嘶啞程度呈負相關)4個聲學指標進行分析。病理性嗓音基頻微擾、振幅微擾增加，基頻、諧噪比降低[14]。

1.2.4焦慮抑郁評估 采用醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)對患者進行調查。該量表共14個條目，焦慮、抑郁分量表各7個條目，采用0～3分計分，分數越高表示焦慮抑郁越嚴重。HADS總體、焦慮亞量表、抑郁亞量表Cronbach′s α系數分別為0.879、0.806、0.806；重測信度分別為0.945、0.921、0.932[15]。

1.3統計學方法 采用Excel2019軟件建立數據庫，雙人錄入數據。運用SPSS26.0軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差進行描述，采用t檢驗、方差分析比較；不服從正態分布的計量資料采用中位數和四分位數描述，采用秩和檢驗比較；計數資料采用頻數和百分比進行描述，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法比較；有序分類資料采用秩和檢驗比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1吞咽障礙與吞咽正常患者一般資料比較 見表1。

表1 吞咽障礙與吞咽正常患者一般資料比較

2.2吞咽障礙與吞咽正常患者嗓音障礙指數評分比較 見表2。

表2 吞咽障礙與吞咽正常患者嗓音障礙指數評分比較 分，M(P25，P75)

2.3吞咽障礙與吞咽正常患者GRBAS評分比較 見表3。

表3 吞咽障礙與吞咽正常患者GRBAS評分比較 分，M(P25，P75)

2.4吞咽障礙與吞咽正常患者聲學指標評估結果比較 見表4。

表4 吞咽障礙與吞咽正常患者聲學指標評估結果比較

2.5吞咽障礙與吞咽正常患者焦慮抑郁評分比較 見表5。

表5 吞咽障礙與吞咽正常患者焦慮抑郁評分比較 分，M(P25，P75)

2.6不同卒中部位吞咽障礙患者評估結果比較 見表6。

表6 不同卒中部位吞咽障礙患者評估結果比較

3 討論

3.1吞咽障礙可影響患者嗓音功能 吞咽是非常復雜的神經肌肉運動過程，與發音涉及共同的咬肌、口輪匝肌等面頸部肌群[16]，吞咽障礙患者存在上述肌群收縮紊亂，引起吞咽調控障礙及發聲肌群運動協調性降低，使發出聲音不穩定，進而導致吞咽障礙患者多存在主客觀聲學指標異常。喉鏡檢查見患者聲帶振動時聲帶過度閉合；空氣動力學評估中聲門下壓增加使通過氣流量減少，聲帶振動次數相應減少，聽感知有低音調、擠壓感、無力感、音質粗糙嘶啞等嗓音異常。本研究顯示，與吞咽正常患者比較，吞咽障礙患者總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度評分及嗓音障礙指數得分差異有統計學意義(均P<0.05)。表6顯示，左側大腦病變組總嘶啞度、無力度、嗓音障礙指數總分高于其他部位病變組。與正常嗓音相比，病理性嗓音基頻微擾、振幅微擾增加，基頻、諧噪比降低[14]，與本研究結果一致。左側大腦病變組振幅微擾值高于其他部位病變組，該客觀檢測結果與主觀聽感知評估一致。Tomasi等[17]研究發現，運動語言中樞Broca區和Wernicke區共同組成一個分布式語言網絡系統且通常位于左側大腦，左側大腦病變使運動語言中樞受損而影響嗓音。Powell等[18]研究通過彌散張量成像同樣證實Broca區和Wernicke區通過弓狀束連接且呈現顯著的左半球偏側化。表明不同卒中部位所致吞咽障礙中，左側大腦病變患者多存在主客觀聲學指標異常，以嘶啞度、無力度、振幅微擾值變化尤為顯著，且較其他部位卒中患者嗓音障礙程度更為嚴重。因此，醫護人員有必要針對吞咽障礙尤其是左側大腦病變患者開展針對性吞咽-嗓音聯合康復訓練，旨在發揮吞咽-嗓音功能之間的協同效應，最大程度改善患者吞咽及嗓音功能。對吞咽障礙特別是不易識別的隱匿性吞咽障礙患者可以將嗓音嘶啞度、嗓音障礙指數量表、聲學評估結果與吞咽功能評估相結合作為識別吞咽障礙的重要篩查指標。但吞咽障礙患者在進食過程中可能發生喉部滲入和氣道誤吸，會導致客觀聲學指標的變化。因此，護理人員應在腦卒中患者入院后進食前的吞咽障礙篩查中，對可疑吞咽障礙患者結合主客觀聲學指標評估，以提高吞咽障礙的陽性檢出率，進行早期針對性飲食干預，減少喉部滲入和氣道誤吸的發生。

3.2吞咽障礙可加重患者焦慮抑郁 表5顯示，吞咽障礙患者與吞咽正常患者焦慮、抑郁評分比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。吞咽障礙患者因吞咽功能受損普遍存在進食量不足、進食時間延長及如何選擇適合其吞咽功能且利于病情恢復的食物等問題，從而加重患者的疲乏無力感及產生厭食、拒食等不良行為[19]，嚴重影響患者的生活質量，進而加重焦慮抑郁情緒。焦慮抑郁情緒使患者消極對待康復治療，進而延緩康復進程，而康復進程的延緩又加重患者焦慮抑郁情緒，從而形成惡性循環[20]。病變部位在左側大腦的吞咽障礙患者抑郁得分高于其他部位病變組。因此，護理人員要重視吞咽障礙患者特別是左側大腦病變患者的心理護理，可積極開展口頭-書面-視頻-示范相結合的吞咽-嗓音-心理聯合訓練并邀請家屬參與其中，隨著吞咽功能的改善，患者的焦慮抑郁情緒會得到明顯改善。

4 小結

本組337例腦卒中患者中36.20%存在吞咽障礙，其嗓音功能受損及焦慮抑郁情緒顯著高于吞咽正常患者，醫護人員對吞咽障礙患者特別是左側大腦病變患者有必要開展針對性吞咽-嗓音-心理聯合康復訓練，加快患者吞咽與嗓音功能的恢復并引導患者樹立積極樂觀的心態，改善其臨床結局，提高生活質量。本研究為橫斷面調查，并未按照疾病分期進行嗓音功能的縱向比較，使研究代表性略顯不足，未來研究可按照疾病分期開展縱向研究，以期為不同疾病階段腦卒中吞咽障礙患者提供針對性的康復指導。