引導式教育用于腦卒中患者康復訓練效果觀察

李彤，張芬，張會聰，司新艷，劉永瑞

腦卒中的救治成功率已隨醫療水平的發展而逐步提高，但救治成功后仍有70%～80%的患者并發肢體、運動、心理、神經功能障礙等并發癥，其中運動功能障礙又以肢體偏癱為主[1]。臨床研究證實，康復訓練能促進腦卒中偏癱患者受損神經功能恢復，改善肢體活動度，恢復肌力，改善預后[2]。腦卒中患者恢復期康復訓練過程漫長，患者因受康復環境、疾病本身或恢復期肌張力異常、肢體平衡能力減退等因素干擾，導致康復訓練依從性欠佳，加之缺乏專業康復人員持續跟進指導，其康復效果受限[3]。因而臨床需重視早期康復的重要性，以確保患者在最佳康復時機得到系統化、標準化的最佳康復組合方案，避免長期制動導致關節僵硬、退變或廢用綜合征以及偏癱肢體發生痙攣等[4]。引導式教育是以運動和神經生理學為支撐，以恢復患者部分肢體障礙及語言功能為宗旨，構建融合教育學、神經學、心理學、康復醫學等的綜合性康復教育體系[5-7]。為提高腦卒中患者康復訓練效果，本研究對腦卒中偏癱患者基于引導式教育實施康復訓練，應用效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年7月至2021年6月收治的腦卒中后肢體功能障礙患者。納入標準：①符合腦卒中的診斷標準[8]，且經頭顱CT或MRI確診為首發腦卒中；②病程2周至6個月，處于腦卒中恢復期，意識清楚，生命體征和病情平穩；③并發單側偏癱；④年齡18～75歲。排除標準：①并存帕金森病、精神疾病、重度癡呆，顱腦損傷、腦炎并發腦梗死及腦干梗死；②有嚴重語言功能障礙(含失語癥)、耳聾、嚴重認知功能障礙等致無法正常交流；③其他原因引起的肢體運動功能障礙。剔除、脫落標準：①研究期間自行退出；②納入后未按組內研究方案干預，或使用影響研究效果的藥物或其他治療。入選患者100例，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組(分別入住A病區和B病區)各50例，干預期及隨訪期間無脫落。兩組一般資料比較，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知曉本研究內容并簽署知情同意書，且獲得家屬同意。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1康復訓練方法 兩組患者病情平穩后，康復護士遵循由簡到繁的原則，講解疾病、生活方式等相關知識，使患者及其家屬對疾病發生發展、康復技術訓練機制、訓練意義以及達到的訓練效果有基礎認知；針對患者不良情緒進行心理指導，使其具備應保持良好情緒的心理認知。對照組按常規行康復訓練，協助患者良肢位擺放，取仰臥位和側臥位交替，2 h變換1次，并維持肢體功能位；協助患者被動或主動活動四肢關節，逐漸指導患者進行握拳運動、坐位平衡訓練(教會患者坐位，并利用床擋行坐起訓練)、起立和步行訓練等；若患者能起立、步行，要求患者步行訓練，每次6 min，3次/d；適當輕柔按摩患側肢體，20 min/次，3～4次/d；給予患肢功能性電刺激(上肢主要是腕背屈肌群、下肢主要是踩背屈肌群)，當肌張力出現明顯增高并影響關節分離運動出現時，則增加：患肢負重如站立或站立斜床(Rood技術中的緩慢牽拉、肢體負重)，在抗痙攣體位上活動痙攣肢體或用持續被動活動，在體息或活動時配戴充氣夾板或自行制作的夾板，本體感覺神經肌肉促進技術(PNF技術)中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式，康復訓練時配合口語“放松、放松”等。上述康復項目每日訓練1次，1 h/次，5次/周，持續8周。

觀察組在以上康復訓練技術的基礎上實施引導式教育的康復訓練，1次/d，45 min/次，5次/周，共訓練8周。訓練第1周由康復護士說出康復訓練動作口令，患者復述該口令(照顧者在旁邊看邊學習)，同時在數字(1，2，3，4，5)節奏的引導下協助患者做康復訓練動作，此階段患者以被動或被動加主動訓練為主。當患者掌握動作口令后，患者自主說出訓練動作口令和數字節奏，由康復護士或照顧者協助患者按照動作口令做相應的康復訓練動作。當患者掌握康復動作后，患者自己說出動作口令，并自主完成相應的康復動作(此階段康復護士或照顧者在旁邊提醒和保護患者)。同時注意將訓練與日常生活活動相結合。康復訓練的基本握手姿勢為Bobath握手，即患者十指交叉，掌心相對，患側拇指在上，在起始體位的基礎上，邊說要做的康復訓練內容邊數“1，2，3，4，5”，邊做訓練動作，以此為一組，再說和做另一個動作，依次完成相應訓練動作，包括①躺臥康復訓練：準備長度50 cm左右的圓木棒或相似替代品，起始體位時患者邊說邊做“我雙腿放平，1，2，3，4，5”“我躺平了，1，2，3，4，5”，再按要求完成手抱膝訓練(邊做邊說“我十指交叉，我伸直雙臂放在腹部，我雙手向上舉高，我屈起健側腿膝蓋靠近腹部，我雙腳踏實床面，我雙手抱住膝蓋，我雙手放開膝蓋、向上舉高，我伸直健側/患側腿)、橋式運動訓練、掌心外翻訓練、雙手握棒訓練、腳跟上膝蓋訓練、左右翻身訓練。②手部康復訓練：準備訓練桌、梯背椅，患者邊說邊做“我雙腳在地面上放平，1，2，3，4，5”“我雙手在桌面放好，1，2，3，4，5”“我身體坐直，1，2，3，4，5”，再按要求完成Bobath手前推、后移、舉高、放低訓練，雙手舉至下巴訓練，翻轉手臂訓練，雙手舉至肩訓練，雙手放至頸后訓練、反手及舉手訓練。③坐、站康復訓練：準備訓練桌、梯背椅，患者邊說邊做“我雙腳在地面上放平，1，2，3，4，5”“我身體坐直，1，2，3，4，5”，再按要求完成掌跟、腳跟控制訓練，交叉捶腿訓練，由坐到站立訓練，重心左右移動訓練，重心前后移動訓練。④站立康復訓練：準備梯背椅，患者邊說邊做“我雙手扶好梯背椅靠背，1，2，3，4，5”“我腳踏實地，身體站直，1，2，3，4，5”，再按要求完成踏步訓練。⑤行走康復訓練：準備梯背椅，患者邊說邊做“我雙手扶好梯背椅靠背，1，2，3，4，5”，“我腳踏實地，身體站直，1，2，3，4，5”，再按要求完成行走訓練。以手部康復訓練為例，康復訓練流程及引導語見圖1。住院期間指導照顧者與患者一起說出訓練口令并學習、掌握各運動要領，出院前對患者家屬集中培訓，并拷貝訓練視頻，便于患者依照訓練視頻進行康復，提高康復依從性。出院后，每月通過電話隨訪、發送短信，了解患者肢體康復訓練的情況，就患者或照顧者面臨的康復方面的困難給予專業指導及提供解決辦法。

1.2.2評價方法

1.2.2.1康復護理效果 于干預8周后由神經內科醫生及康復治療技師參照腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[9]評價。①基本康復：美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分減少90%～100%，病殘程度0～1級(0級，能恢復工作或操持家務，或恢復到病前狀態；1級，生活自理、獨立生活，部分工作)。②顯著進步：NIHSS評分減少45%～89%，病殘程度2～3級(2級，基本獨立生活，小部分需人幫助；3級，部分生活活動可自理，大部分需人幫助)。③進步：NIHSS評分減少17%～44%。④無變化：NIHSS評分減少或增加17%以下。⑤惡化：NIHSS評分增多18%以上。

圖1 手部康復訓練流程及引導語

1.2.2.2肢體運動功能和平衡功能 分別采用Fugl-Meyer運動功能評價量表(FM)[10]和Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)[11]評價。FM量表分為上肢部分及下肢部分，總分分別為66分和34分，得分越高上下肢運動功能越好。Berg平衡量表共14項，包括從坐到站起、無支撐站立到閉眼站立等功能性活動，采用4級評分(1～4)，總分14～56分，得分越高平衡功能越好，40分以下則有跌倒風險。由神經內科醫生及康復治療技師負責，分別于干預前和干預4周后、8周后各評價1次。

1.2.2.3肌張力及患側下肢關節活動度 采用改良Ashworth量表評價[12]。肌張力重度增加，肢體僵硬，被動活動較困難為5級(計5分)；肌張力中度增加，肢體被動活動時有阻力為4級(計4分)；肌張力輕度增加，肢體在整個活動范圍阻力較大為3級(計3分)；肌張力稍增加，肢體活動有被“卡住”的感覺為2級(計2分)；肌張力稍增加，肢體活動有稍微的阻力為1級(計1分)；無肌張力增加，肢體在整個活動范圍無阻力為0級(計0分)。分數越高，肌張力越高，臨床癥狀越嚴重。采用三維步態分析系統檢測患側最大髖關節屈伸角度、最大膝關節屈伸角度與最大踝關節背屈跖角度。神經內科醫生及康復治療技師負責分別于干預前和干預4周后、8周后各評價1次。本研究干預期及隨訪期間，無一例脫落，隨訪成功率100%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行數據分析，采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組康復護理效果比較 見表2。

表2 兩組康復護理效果比較 例(%)

2.2兩組干預前后肢體運動功能和平衡功能得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后肢體運動功能和平衡功能得分比較 分，

2.3兩組干預前后肌張力比較 見表4。

表4 兩組干預前后肌張力比較 分，

2.4兩組干預前后下肢關節活動度比較 見表5。

表5 兩組干預前后下肢關節活動度比較

3 討論

有研究顯示，康復鍛煉可激發肢體潛能，增強神經系統興奮性，同時還能夠促進血管新生，增加腎上腺素分泌量，加快神經功能改善和恢復，使骨骼肌活力及耐受力增強，提高肌力，進而促使肢體運動功能恢復[13]。本研究結果顯示，干預后4周、8周觀察組康復效果顯著高于對照組，表明引導式教育的康復訓練在改善患者神經功能方面具有顯著優勢，這得益于該模式可通過促進大腦的可塑性和功能恢復，改變大腦結構，同時通過強化認知和意識、重復康復訓練重建腦組織相關突觸連接，刺激受損腦部結構和功能重塑，從而改善神經功能，提高康復效果。研究結果顯示，干預后4周、8周，觀察組肌張力評分顯著低于對照組，上肢和下肢運動功能評分、平衡功能評分顯著高于對照組，最大髖關節屈伸度、最大膝關節屈伸度、最大踝關節背屈跖度顯著大于對照組，證實積極有效的康復訓練不僅可改善肢體運動功能和下肢關節活動度，還可減輕肌張力，提高患者平衡能力，有利于患者日常生活能力提高，這與寇冬艷等[14]的部分研究結果一致。原因分析如下：其一，本研究采取的康復訓練模式根據運動功能常規康復的順序及康復原則編排，訓練動作的次序先易后難，先粗大后精細，循序漸進，同時兼顧個體差異，改變活動幅度，靈活調整活動節奏，根據患者能力，改變用具，適應患者活動需要，通過躺臥、手部、坐、站、站立、行走的重復與強化訓練改善肢體運動功能和平衡能力。其二，在康復護理引導式訓練過程中，將訓練與日常生活活動相結合，如患者在學會手部Bobath手前推、后移、舉高、放低訓練動作后，可練習雙手拿杯子飲水等；在學會坐站康復訓練中的交叉捶腿訓練動作后，可練習自己穿鞋襪等，進一步提高肢體運動功能。其三，腦卒中偏癱患者主動屈髖、屈膝能力明顯較正常人不足，下肢力量和患肢負重弱，步行欠穩，這是該類患者平衡功能異常的主要原因，同時由于下肢的伸肌張力比較高，容易出現小腿三頭肌痙攣和攣縮，可導致踝關節背屈功能障礙[15]。本研究實施的康復訓練方法中，患者通過一系列組合動作，如掌跟、足跟控制訓練到重心前后移動訓練，從站立到行走訓練等，采用口號引導、言語強化或反復有節奏的“節律意圖”運動練習，來增加自身肌力及運動關節穩定性，從而抑制下肢肌肉攣縮，減輕上肢屈肌痙攣，降低肌張力；加之對運動訓練的認知強化，提高思維、語言和動作的協調能力，通過重復訓練激活受損大腦皮質，改善運動功能，提高髖關節囊內的感受器敏感度，通過關節面的咬合和交叉韌帶的作用增加關節穩定性，進而改善各關節的活動范圍，同時提高平衡能力。其四，因患者出院后的連續康復訓練對患者家屬的依賴度較高[16]，因此提高患者家屬對康復訓練重要性、必要性的認知，并使其具備良好的康復技巧的認知，利于患者家屬科學輔助并積極監督患者進行康復訓練，提高康復訓練的有效性。

綜上所述，引導式教育用于康復訓練可提高腦卒中患者下肢關節活動度，降低肌張力，促進肢體運動功能和平衡功能恢復，進而有利于改善其日常生活能力。本研究采用三維步態分析評價患者下肢關節活動度，但現階段，部分基層醫院無三維步態分析系統，其普及度有待提高。本研究樣本量較小，后期需擴大樣本量并開展多中心研究進一步驗證。