帕金森病病人心血管自主神經功能與腦血管自動調節及UPDRSⅢ評分的相關性

陶 媚，王 暉，張力輝

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種主要表現為肌強直、靜止性震顫、運動遲緩、姿勢不穩等運動癥狀的神經變性疾病[1]。近年來，相關研究發現，PD不僅累及錐體外系，導致運動障礙，同時認知障礙、自主神經障礙等非運動癥狀也極其普遍[2]。自主神經障礙臨床表現較為多樣，包括泌尿、消化、體溫、心血管、瞳孔、生殖系統功能中的一或多種障礙。其中，心血管癥狀的發生是PD病人就醫的主要原因之一。過去認為心血管障礙僅于PD晚期出現，但隨著疾病研究的深入，發現在未使用藥物進行控制治療的PD早期病人中，心血管癥狀也較常見，甚至相較于運動癥狀等出現更早[3]。心血管自主神經障礙發生后，可能導致PD病人出現跌倒、暈厥等，增加心腦血管疾病風險。腦血管自動調節指當腦灌注壓發生變化時，大腦維持腦血流量恒定的一種能力[4]。統一帕金森病評定量表Ⅲ(Unified Parkinson Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ)可用來評定PD病人運動癥狀嚴重程度。本研究旨在分析PD病人心血管自主神經功能與腦血管自動調節及UPDRS Ⅲ評分的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2019年10月—2021年11月80例PD病人納入PD組，其中，男44例，女36例；年齡54～79(66.29±5.33)歲；病程0.5～6.0(2.13±0.66)年；起病側別：左側39例，右側41例；Hoehn-Yahr分期：1期12例，2期22例，2.5期23例，3期23例。納入標準：①符合中華醫學會神經病學分會PD診斷標準[5]；②于本院接受治療；③家屬對病人信息了解較全面，可配合研究。排除標準：①反復腦卒中病史；②PD疊加綜合征，如多進行性核上性麻痹、系統萎縮等；③繼發性帕金森綜合征；④合并精神疾病、嚴重癡呆；⑤合并嚴重器質疾??；⑥近期使用鎮靜催眠藥物、抗心律失常藥物、抗癲癇藥物等；⑦腦深部電刺激手術史。另選取同期進行健康體檢的志愿者20名作為對照組，其中，男11名，女9名；年齡55～79(66.55±5.41)歲。PD組與對照組性別、年齡等臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 動態血壓監測及血壓變異性(BPV)分析 記錄研究對象血壓變化，晝間(06：00～22：00)每30 min測量1次，夜間(22：00至次日06：00)每60 min測量1次，有效測量值>80%為合格。根據各時段血壓標準差(SD)作為長時BPV，包括24 h收縮壓標準差(24 hSBPSD)、24 h舒張壓標準差(24 hDBPSD)、日間收縮壓標準差(dSBPSD)、日間舒張壓標準差(dDBPSD)、夜間收縮壓標準差(nSBPSD)、夜間舒張壓標準差(nDBPSD)。

1.2.2 動態心電圖(ECG)監測及心率變異性(HRV)分析 所有研究對象采用同步12導聯動態ECG檢查心率，分析HRV的時域和頻域。時域：24 h內竇性R-R間期標準差(SDNN)、全部相鄰竇性R-R間期差值均方根值(RMSSD)；頻域：高頻(HF)、低頻(LF) 。

1.2.3 腦血管自動調節評估 08：00～10：00測量臥位、立位血壓，于經顱多普勒超聲檢查前30 min測量。平臥位休息10 min以上，測量血壓(右上臂)， Korotkoff 第1音、第5音分別為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，連續測定2次取均值。30～60 s內研究對象自主從平臥位向直立位轉變，右上臂上抬，保持袖帶水平至左心房水平，平均動脈壓(MAP)=(SBP+2×DBP)/3。 經顱多普勒超聲檢查：所有研究對象要求12 h內禁止吸煙、飲酒或咖啡等，2 h前禁食。2 Hz顳窗探測左或右側大腦中動脈血流速度(深度40～65 mm)，調整記錄探頭置顳窗位置和探頭大致角度，記錄平臥位大腦中動脈平均血流速度(MCA-Vm-臥)和搏動指數(PI-臥)；30～60 s 中，研究對象自主從平臥位向直立位轉變，記錄直立位時MCA-Vm-立、PI-立，計算△MCA-Vm、△MAP、△PI。

1.2.4 UPDRS Ⅲ評分 UPDRS量表是PD病情嚴重程度評估量化指標[6]，總分199分，分數越高代表病情越重，量表包括4個部分，分別為精神、行為、情緒，日常生活，運動，并發癥，本研究主要評定第3部分，運動癥狀評分4～76分，運動癥狀部分包括言語、面部表情、強直、靜止性震顫、手部運動性或姿勢性震顫、手運動、手指拍打試驗、腿部靈活性、輪替動作、起立、步態、姿勢、姿勢穩定性、軀體少動。

2 結 果

2.1 PD組與對照組BPV指標水平比較 兩組BPV指標24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；PD組24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 PD組與對照組BPV指標水平比較(±s) 單位：mmHg

2.2 PD組與對照組HRV指標水平比較 PD組HRV指標SDNN、RMSSD、HF、LF水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 PD組與對照組HRV指標水平比較(±s)

2.3 PD組與對照組腦血管自動調節情況及UPDRS Ⅲ評分比較 PD組腦血管自動調節指標MCA-Vm-臥、MCA-Vm-立、MAP-立水平低于對照組，MAP-臥、PI-臥、PI-立水平高于對照組，由平臥位轉為直立位過程中△MCA-Vm、△MAP、△PI大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 PD組與對照組腦血管自動調節情況比較(±s)

2.4 PD病人心血管自主神經功能與腦血管自動調節及UPDRS Ⅲ評分的相關性 PD病人腦血管自動調節△MCA-Vm、△MAP水平與心血管自主神經功能BPV指標24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD呈正相關，與HRV指標SDNN、RMSSD、HF、LF水平呈負相關，UPDRS Ⅲ評分與HRV指標HF、LF水平呈負相關。詳見表4。

表4 心血管自主神經功能與腦血管自動調節及UPDRS Ⅲ評分的相關性

3 討 論

研究認為，心血管自主神經障礙機制至少包括心臟去交感神經支配、心臟外去交感神經支配、動脈壓力感受性反射障礙3個方面[7]。BPV和HRV為近年來受到臨床廣泛關注的非侵入性檢查方式，BPV指一定時間范圍血壓波動幅度；HRV則為逐次心跳周期差異，HRV升高表示自主神經調節能力增強，HRV減少代表自主神經系統異常[8-9]。本研究結果顯示，BPV指標中，與對照組比較，PD組24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD水平未出現明顯變化，但24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平均升高，表明PD病人BPV增大，且以收縮壓變異為主，壓力感受器敏感性、內分泌激素、睡眠等均可影響BPV水平，壓力反射敏感性減弱BPV增大，睡眠使BPV降低。PD病人動脈壓力敏感性衰減、夜間睡眠障礙等使BPV水平增加[10-11]。HRV指標中，SDNN、LF以及RMSSD、HF分別反映了交感神經和迷走神經的活性和張力，PD組SDNN、RMSSD、HF、LF水平均低于對照組，提示神經損害的發生。

有研究顯示，健康人保持站立后5 min即出現顯著體位性下降，60 s內即出現動脈壓降低，而伴有自主神經功能障礙者下降趨勢更為明顯[12]。也有研究認為，伴自主神經功能障礙者血壓降低，腦灌注保持能力受損，搏動指數增高[13]。經顱多普勒超聲結合體位改變可有效對腦血管自動調節能力進行評估，本研究分析病人平臥位轉為直立位MCA-Vm、MAP、PI變化，結果顯示，相較于對照組，PD組△MCA-Vm、△MAP、△PI均處于較高水平，PD組在體位改變時血壓反射性調節能力較差。進一步分析△MCA-Vm、△MAP、△PI與心血管自主神經功能的關系，結果顯示，△MCA-Vm、△MAP與BPV指標 24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平呈正相關，與HRV指標SDNN、RMSSD、HF、LF水平呈負相關。PD病人外周及中樞血壓調節能力減弱，心血管自主神經障礙程度與腦血管自動調節損傷程度相關。

Terrens等[14]研究發現，PD病程、Hoehn-Yahr分期及UPDRS Ⅲ評分與血壓變異系數呈正相關，心血管自主神經障礙與PD病程、疾病嚴重程度有關。本研究中PD病人UPDRS Ⅲ評分與心血管自主神經功能HRV指標HF、LF水平呈負相關，與上述研究結果一致，說明隨著PD病人心血管癥狀加重，運動癥狀也更加明顯。隨著心血管癥狀加重，受累多巴胺能神經元范圍增大，對運動功能的影響也增大，運動障礙程度越重，路易小體在黑質中沉積，延髓迷走神經背核等與自主神經功能障礙相關部位路易小體沉積也更多，自主神經癥狀也越重[15]。

綜上所述，PD病人存在心血管自主神經功能障礙，且心血管自主神經功能障礙越嚴重，病人腦血管自動調節損傷程度越高，自主神經參與腦血管自動調節，同時病人的自主神經功能障礙與運動癥狀之間存在關聯。