頭頸CT血管造影聯合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測對TIA后90 d繼發腦梗死的預測效能

余 蘭，楊月君，趙鳳麗

短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)是腦梗死的獨立危險因素[1]。研究顯示，TIA后90 d內繼發腦梗死風險為10.5%～14.6%[2]。因此，及早評估TIA病人繼發腦梗死風險，并實施積極干預，對預防腦梗死發生具有重要意義。大量研究表明，顱內動脈狹窄是TIA與腦梗死的主要危險因素[3-4]。CT血管造影(CT angiography，CTA)可清晰顯示大腦后、中、前動脈和Willis環及其主要分支，對顱內動脈狹窄診斷具有重要價值[5]。血清可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)與缺血性腦血管病的發生、發展密切相關，已被廣泛認可[6]。新近研究顯示，微小RNA-146a(miR-146a)參與調控動脈粥樣硬化(AS)，在預測腦梗死發生、發展方面表現出良好潛能[7]。本研究分析頭頸CTA聯合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測對TIA后90 d繼發腦梗死的預測效能及臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月保定市第二醫院136例TIA病人作為研究對象，根據TIA后90 d繼發腦梗死與否分為觀察組(繼發腦梗死組，41例)與對照組(未繼發腦梗死組，95例)。納入標準：符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》[8]中TIA診斷標準；頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查無新發急性腦梗死、腦出血；TIA癥狀持續時間<1 d，且完全緩解。排除標準：有出血性腦卒中病史；1個月內服用激素及其他免疫抑制劑；嚴重肺、心、肝、腎等其他臟器疾病；顱腦出血；有局灶性癲癇、梅尼埃病、暈厥、顱內動脈瘤、低血糖、心房纖顫等臨床表現類似TIA發作的疾病。本研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 TIA后24 h內抽取病人外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶聯免疫吸附法測定sCD40L，試劑盒購自上海依科賽生物制品有限公司；采用Abbott AXSYM免疫分析儀進行熒光偏振免疫分析測定Hcy；提取血清總RNA(Trizol法)，逆轉錄RNA為cDNA，行熒光定量多聚酶鏈式反應，反應條件：95 ℃變性15 s，60 ℃退火1 min，共45個循環，采用2-△△CT法檢測miR-146a相對定量值。CTA評分：發病后24 h內采用Philips 256排掃描儀行CTA檢查，參數：層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，螺距0.99 mm，管電壓120 kV，探測器寬度128 mm×0.625 mm，視窗220 mm，掃描范圍由主動脈弓至顱頂，測定血管狹窄程度，血管狹窄率=(1-最狹窄位置動脈直徑/狹窄遠端血管直徑)×100%，0%為無狹窄，5%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，無狹窄或輕度狹窄計0分，中度狹窄計1分，重度狹窄或完全閉塞計2分；0分為低風險，≥1分為高風險。ABCD2評分標準：年齡≥60歲計1分；臨床表現為言語障礙計1分，單側肢體無力計2分；就診時舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg計1分；患有糖尿病計1分；癥狀持續時間<10 min計0分，10～59 min計1分，≥60 min計2分；總分為0～7分，6～7分為高危，4～5分為中危，0～3分為低危。ABCD3-I評分標準：持續時間≥60 min、一側肢體力弱、影像學MRI彌散加權成像高信號、TIA≥2次、頸動脈狹窄≥50%計2分，年齡≥60歲、就診時舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg、言語障礙、糖尿病、癥狀持續時間10～59 min計1分，共13分，0～3分為低危，4～7分為中危，8～13分為高危。

1.3 觀察指標 ①兩組基線資料、頭頸CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。②TIA后90 d繼發腦梗死影響因素。③不同腦梗死危險度病人頭頸CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。④頭頸CTA評分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相關性。⑤頭頸CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平對繼發腦梗死的預測效能。

2 結 果

2.1 兩組基線資料、頭頸CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較 兩組ABCD2、ABCD3-I、CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組基線資料、頭頸CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較

2.2 TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素 ABCD2、ABCD3-I、CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平為TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素(P<0.05)。詳見表2。

表2 TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素

2.3 不同腦卒中危險度病人CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較 TIA后90 d繼發腦梗死病人CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平與腦卒中危險度有關(P<0.05)。詳見表3、表4。

表3 不同腦卒中危險度病人CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較(±s)

表4 腦卒中危險度與CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相關性

2.4 CTA評分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy的相關性 TIA后90 d繼發腦梗死病人CTA評分與血清miR-146a(r=0.647，P<0.001)、sCD40L(r=0.428，P<0.001)、Hcy水平(r=0.603，P<0.001)呈正相關。詳見圖1～圖3。

圖1 CTA評分與miR-146a的相關性

圖2 CTA評分與miR-146a的相關性

圖3 CTA評分與Hcy的相關性

2.5 CTA評分、Hcy、miR-146a、sCD40L預測TIA后90 d繼發腦梗死的臨床價值 ROC曲線顯示，CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平預測TIA后90 d繼發腦梗死的AUC值分別為0.734，0.820，0.762，0.746，聯合預測AUC值為0.870，高于各指標單獨預測，詳見表5、圖4、圖5。

表5 CTA評分、Hcy、miR-146a、sCD40L預測TIA后90 d繼發腦梗死的效能

圖4 CTA評分、Hcy、miR-146a、sCD40L預測TIA后90 d繼發腦梗死的ROC曲線

圖5 CTA評分、Hcy、miR-146a、sCD40L聯合預測TIA后90 d繼發腦梗死的ROC曲線

3 討 論

TIA被證實為腦梗死危險警報，但由于TIA具有短暫性、完全恢復性的特征，其危害易被病人及家屬忽略[9]。臨床上需快速對TIA病人進行風險分層，及時識別TIA后繼發腦梗死風險，對預防腦梗死發生極為重要。AS引起的血管狹窄、血流動力學異常、斑塊脫落與TIA繼發腦梗死關系密切[10]。CTA作為一種快速、無創檢查，可清楚顯示血管狹窄程度、血管走向是否迂曲、斑塊是否形成等，早期明確血流動力學異常所致不良腦血管事件風險。本研究數據顯示，CTA評分為TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素，與既往研究結果[11-12]一致。分析原因，腦血管狹窄率在50%以下時，其仍可代償維持腦部血供充足，對腦功能影響輕微；當狹窄率≥50%時，腦組織持續低灌注，導致TIA頻發甚至繼發腦梗死[13-14]。TIA由多種病因及危險因素所致，故目前臨床采用單個評估方法在敏感性、特異性方面存在一定誤差，無法很好地預測TIA后繼發腦梗死。

sCD40L是腫瘤壞死因子受體成員，在炎癥反應、免疫應答過程中起信號轉導作用。大量研究顯示，CD40/sCD40L通路在AS斑塊的各種細胞中均有表達，通路與通路間的相互作用參與AS產生、斑塊破裂過程，與缺血性腦血管病發生密切相關[15-16]。TIA病人長期血小板活化，sCD40L大量釋放，通過與巨噬細胞、平滑肌細胞、血管內皮細胞等表達的CD40相互作用，產生多種致炎癥因子，如血管黏附分子、白細胞介素6、趨化因子、組織因子等，參與AS發生、發展；同時，sCD40L使多種金屬蛋白酶表達增加，降解斑塊膠原，降低斑塊穩定性，在高血壓、血管攣縮等因素影響下，導致斑塊破裂，發生血管事件[17]。Hcy由必需氨基酸蛋氨酸脫甲基化而成，在AS形成及發展過程中發揮重要作用[18]。Hcy可能通過以下機制加速動脈硬化，增加TIA后繼發腦梗死風險：①產生過氧化物、超氧化物損傷血管內皮細胞，影響凝血因子功能，增加血栓形成傾向；②活化Hcy可激發血小板功能，增加其聚集、黏附，促進血栓形成；③干擾花生油烯酸代謝，增加血栓物質生成，引起血小板聚集及血管收縮，促進AS；④刺激單核巨噬細胞、淋巴細胞氧化應激的免疫機制，參與AS發病[19-20]。本研究結果顯示，血清sCD40L、Hcy水平均為TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素。血清sCD40L、Hcy水平在預測TIA后90 d繼發腦梗死方面具有一定價值，可作為臨床預測TIA后繼發腦梗死的重要輔助指標。

研究表明，miR-146a通過調控下游基因，在免疫、炎癥、腫瘤、造血等多種生理病理過程中發揮重要作用[7]。且研究證實，miR-146a參與調控缺血/再灌注損傷及AS中的炎癥和免疫過程[21]。劉明等[22]研究顯示，腦梗死病人血清miR-146a低表達，且與病情嚴重程度呈負相關，可作為判定腦梗死的生物學標志物。本研究數據顯示，血清miR-146a水平為TIA后90 d繼發腦梗死的影響因素，與上述結論相符。ROC曲線分析結果顯示，血清miR-146a能有效預測TIA后90 d繼發腦梗死，為臨床預測TIA后繼發腦梗死提供新途徑。

ABCD2、ABCD3-I量表是國內外較肯定的預測TIA后繼發腦梗死的風險量表[23-24]。本研究結果顯示，TIA后90 d繼發腦梗死病人CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平與ABCD2、ABCD3-I評分量表評估的TIA后繼發腦梗死危險度有關，也再次驗證了CTA評分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的臨床應用價值。此外，本研究發現，TIA后90 d繼發腦梗死病人CTA評分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平呈正相關，且ROC曲線顯示，各指標聯合預測TIA后90 d繼發腦梗死的AUC值最高，達0.870，提示各指標聯合檢測可為TIA后90 d繼發腦梗死預測提供更多參考信息，提高預測價值。

綜上所述，頭頸CTA聯合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測可有效預測TIA后90 d繼發腦梗死，為早期診治提供依據。