妊娠期高血壓病人產后甲狀腺激素水平變化及其對3年后繼發慢性高血壓的預測價值

陳美英，黃 萍，肖長敏

妊娠期高血壓(gestational hypertension，GH)是臨床上常見的妊娠期疾病[1-2]，危害性較大，蛋白尿和高血壓為其常見的臨床表現，嚴重者還可引起圍產兒死亡，影響母嬰的生命安全，在我國發病率超過15%[3]。有研究表明，妊娠期高血壓可能對后續的疾病產生易感性，如糖尿病、慢性高血壓等，其中，以慢性高血壓較為常見，發病率高達36%[4]。研究表明，激素水平是引起慢性高血壓發病的重要因素，同時，慢性高血壓病人與健康人相比，體內激素水平也有一定的波動[5]。甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)是人體的一種重要激素，由甲狀腺分泌，幾乎作用于人體全部細胞，是進行機體生命活動必不可少的一類激素，常常與多種激素發揮協同作用來調節機體的內分泌機制[4，6-7]。有研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退會促使甲狀腺激素分泌受阻，進而使妊娠女性的產后血壓值受到影響[8]，因此，TH的分泌水平與妊娠女性慢性高血壓密切相關。本研究旨在探討妊娠期高血壓病人甲狀腺激素水平與繼發慢性高血壓的關系，為臨床上預防妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月—2018年12月于我院住院治療的妊娠期高血壓病人90例為研究對象，年齡25～38(33.17±10.26)歲。所有病人符合妊娠期高血壓診斷標準，且自愿參加本研究，臨床資料完整。根據3年后是否繼發慢性高血壓分為繼發慢性高血壓組(28例)和未繼發慢性高血壓組(62例)。納入標準：①年齡>18歲；②正常妊娠[9]。排除標準：①存在高血壓、心血管病、妊娠期糖尿病病史；②慢性高血壓、重癥妊娠期高血壓或子癇前期者；③血液系統疾病、惡性腫瘤、炎性疾病、急性或慢性感染者；④胎兒異常，懷疑宮內生長受限，以及在胎兒心率監測期間檢測到異常；⑤因個人或其他原因在分娩或產后失訪(隨訪時間<2年)；⑥臨床資料不全[2，9]。本研究獲得醫院倫理委員會批準，納入病人均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集病人臨床資料，包括年齡、受教育程度、初產婦比例、吸煙情況、高血壓家族史、體質指數(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)等。在胎兒娩出后0.5 h內，由產科醫師抽取產婦靜脈血液2 mL，并立即離心分離血清，置冰箱待測。采用放射免疫方法測定甲狀腺素(T4)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)和促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.3 訓練集與測試集的分組 采用計算機產生隨機數法以3∶1的比例將病人分為訓練集和測試集，分別用于構建繼發慢性高血壓預測模型和驗證模型。

2 結 果

2.1 研究對象臨床資料 本研究納入妊娠期高血壓病人90例，繼發慢性高血壓28例(31.1%)，未繼發慢性高血壓62例(68.9%)。兩組高血壓家族史、妊娠前和妊娠后BMI值、妊娠期和妊娠后收縮壓、PT、FIB、PDW、TG、TSH比較差異均有統計學意義(P<0.05)；其余資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓的獨立危險因素 多因素Logistic回歸分析結果顯示，高血壓家族史、妊娠前和妊娠后BMI值升高、妊娠期和妊娠后收縮壓升高、PT增加、FIB水平升高、PDW增大、TG水平升高、TSH水平升高是繼發慢性高血壓的獨立危險因素，專科及以上教育程度是獨立保護因素。詳見表2。

表2 妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓的多因素Logistic回歸分析

2.3 甲狀腺激素水平與妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓的相關性分析 采用Spearman相關分析法分析甲狀腺激素水平與妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓的相關性，結果顯示，血清TSH水平與妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓呈正相關(r=0.839，P<0.05)，血清T4水平與妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓呈負相關(r=-0.103，P<0.05)，血清T3水平與妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓呈負相關(r=-0.851，P<0.05)。

2.4 構建妊娠期高血壓病人產后3年繼發慢性高血壓的預測模型 采用本研究得出的妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓的獨立危險因素構建妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓的預測模型。訓練集受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)為0.784[95%CI(0.600，0.986)]，見圖1A；在測試集中，AUC為0.769[95%CI(0.654，0.904)]，見圖1B。測試集與訓練集AUC比較差異無統計學意義(P>0.05)。

圖1 訓練集和測試集預測妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓的ROC曲線

3 討 論

母嬰健康問題是當今社會的熱點問題之一，在眾多的婦科疾病中，妊娠期高血壓對孕婦的健康有著不可忽視的影響，并且這種危害不僅僅限于妊娠期，在產后幾年可能導致慢性高血壓等一系列疾病，嚴重危害母嬰的生命健康[10-12]。研究表明，有妊娠期高血壓病史的孕婦與正常孕婦相比，產后繼發慢性高血壓的風險增加7倍之多[13-14]；妊娠結束后發生腦血管不良事件的比率會隨著妊娠期高血壓嚴重程度變化而變化[15-17]。妊娠期高血壓病人產后甲狀腺激素水平變化對于繼發慢性高血壓有一定的影響，主要的機制為妊娠期高血壓病人的胎盤組織分泌人絨毛促性腺激素，其化學結構與TSH類似，促進機體分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素進而促使循環血量增加、微血管發生病變、腎小球濾過率上升及碘代謝平衡打破等情況出現，眾多的因素促使繼發慢性高血壓[18-23]。本研究旨在探討妊娠期高血壓病人甲狀腺激素水平與繼發慢性高血壓的關系，構建妊娠結束后3年繼發慢性高血壓的預測模型，為臨床上妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓的預防和治療提供新的思路。

本研究結果顯示，高血壓家族史、妊娠前后BMI、妊娠期和妊娠后收縮壓、妊娠后PT、FIB、PDW、TG、TSH是妊娠結束后3年繼發慢性高血壓的獨立危險因素，專科及以上教育程度是其獨立保護因素。分析原因可能為：①受教育程度越高，越重視健康的生活方式，妊娠結束后患慢性高血壓的風險也就越低。②遺傳是慢性高血壓發病的影響因素，有高血壓家族史的病人更易患慢性高血壓。③高BMI的群體，機體內脂肪細胞數量、大小均高于正常人，刺激體內炎性因子，發生炎癥反應，進而刺激血管內表皮細胞，使病人血壓升高，發生慢性高血壓的風險增加。④有研究表明，妊娠期收縮壓升高的病人更易繼發慢性高血壓。⑤PT非正常范圍的病人，凝血因子活性降低，機體發生凝血系統功能障礙，可能會引發血栓，血壓值也異于正常值，患慢性高血壓的風險增大。⑥FIB反映機體炎癥情況，FIB濃度越高，表示動脈缺血越明顯，繼發慢性高血壓的風險越大。Hauspurg等[24]研究表明FIB濃度變化與繼發慢性高血壓風險存在一定的關系。⑦PDW增大表示血小板體積大小懸殊，血小板的不均一性影響了血壓值的變化，使得繼發慢性高血壓的風險增加。⑧TG水平越高的孕婦，血黏度越高，血流減慢，長期會影響血管管腔狹窄，血管壁增厚，引發慢性高血壓。Pfeffer等[25]研究結果顯示，產后繼發慢性高血壓的病人年齡、妊娠前BMI、妊娠期收縮壓、妊娠后BMI及收縮壓、吸煙、高血壓家族史比例高，教育程度低。這與本研究的結果一致。高血壓孕產婦的甲狀腺代謝異常原因可能為妊娠高血壓使得微組織缺氧，致使5′-脫碘酶活性降低，導致TSH水平升高[26]。也有臨床臨床發現，甲狀腺激素水平對于病人繼發慢性高血壓基本無影響，這可能與病例納入時間有關[27]。大量研究表明，病人妊娠結束后繼發慢性高血壓可能需經過一定的時間[28-29]，且發病率隨著年齡的增長呈逐年增高的趨勢，同時還可能伴隨糖脂代謝等方面并發癥的發生[30]，因此，推測妊娠后繼發慢性高血壓可能是因為受到了激素調節的影響[31]。

為了有效預防慢性高血壓發病的風險，保證母嬰生命健康，在妊娠期間，需要對高血壓家族史、BMI、收縮壓、PT、FIB、PDW、TG、TSH等因素進行及早地診斷排查，適當增加產檢次數。本研究得出影響慢性高血壓發病的各因素，同時通過建立模型，進一步驗證上述指標相互輔助是否可以對慢性高血壓的發生起到較高的預測作用，模型發現，模型4具有較高的預測性。低水平的甲狀腺激素會增加慢性高血壓的發病風險，因此，檢測甲狀腺激素水平是必要的。

綜上所述，甲狀腺激素水平低是妊娠期高血壓病人繼發慢性高血壓的危險因素，臨床應及時關注并糾正妊娠期高血壓病人甲狀腺激素水平。