維持性血液透析病人并發射血分數保留的心力衰竭的影響因素及短期預后

何 禾

射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)是維持性血液透析病人死亡率、住院率上升的危險因素[1-5]。但是常規的心力衰竭治療方式并不適用于HFpEF。目前的治療方式主要以預防、治療原發病為主。本研究旨在探討維持性血液透析病人發生HFpEF的危險因素及其短期預后。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年6月皖南醫學院第二附屬醫院發生HFpEF的維持性血液透析病人35例(HFpEF組)，同期無心力衰竭的維持性血液透析病人35例(NHFpEF組)。男40例，女30例；原發病：糖尿病22例，高血壓病28例，慢性腎小球腎炎15例，其他5例。HFpEF診斷標準：①有心力衰竭癥狀和/或體征；②左室射血分數(LVEF)≥50%，利鈉肽水平升高；③結構性心臟病[左室肥厚(LVH)和(或)左心房擴大(LAE)]；④舒張功能障礙。其中，后兩條標準至少符合1條。納入標準：血液透析時間超過6個月；年齡≥18歲。排除標準：原發性的心臟結構改變；原發性肺動脈高壓；結締組織病、惡性腫瘤、肝臟疾病、嚴重感染、活動性炎癥性疾病、使用免疫抑制劑；近1個月內發生嚴重外傷、進行手術治療、行輸血治療者；腎移植失功轉血液透析者。病人均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄病人的臨床資料和實驗室檢查結果。包括原發病、透析齡、透析時間、透析期間體重控制情況；血鈣、血磷、血紅蛋白、血尿酸、血尿素氮、三酰甘油、膽固醇等，其中鈣為矯正鈣。血細胞分析儀型號：希森美康 XT-2000，生化分析儀型號：日立7600。

1.2.2 蛋白質能量消耗情況評估 采用老年營養風險指數(GNRI)評估蛋白質能量消耗情況[6-8]。GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(實際體重/理想體重)，如果實際體重大于理想體重，則實際體重/理想體重以1計算[6]。本研究中無臥床病人，實際體重以血液透析病人干體重為標準，干體重為透析后無水腫、血壓正常時的體重。理想體重為體質指數與身高平方的乘積[9]。

1.2.3 血液透析方式 血液凈化儀型號為德國費森尤斯4008S。高通量濾器為FX80，低通量濾器為FX10，膜材料為聚砜膜。透析時間為每次4 h。采用碳酸氫鹽透析， Ca2+濃度為1.5 mmol/L，Na+濃度為135 mmol/L。

1.2.4 超聲心動圖檢查 超聲心動圖檢測儀器為西門子 ACUSON S2000高端彩超機。測量左心房內徑(LA)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、舒張期室間隔厚度(IVSd)、收縮期室間隔厚度(IVSs)、舒張期左室后壁厚度(LVPWd)、收縮期左室后壁厚度(LVPWs)、LVEF、左心室舒張功能。所有檢查在透析后第2天完成，至少測量3次心動周期。

1.2.5 隨訪方式 以病人入院為隨訪起點，死亡或病愈出院為終點。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 影響維持性血液透析病人HFpEF發生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，以是否發生HFpEF作為因變量(0=未發生HFpEF，1=發生HFpEF)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，LA、透析期間體重增加、GNRI為發生HFpEF的影響因素。詳見表2。

表2 影響維持性血液透析病人HFpEF發生的多因素Logistic回歸分析

2.3 Kaplan-Meier生存曲線評估GNRI對HFpEF病人預后的影響 取GNRI數值的中間值95為分界線，Log-rank假設檢驗提示，P=0.039。詳見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線評估GNRI對HFpEF病人預后的影響

3 討 論

HFpEF的發病機制主要與心肌細胞傳導變異以及左室重構、左室舒張功能下降有關。維持性血液透析病人由于原發病、液體超負荷狀態，在透析早期往往已發生心臟結構改變，特別是在長期尿毒癥毒素的影響下，心肌細胞受損，導致舒張功能下降。本研究中，多數維持性血液透析病人左室舒張功能不全，這是發生HFpEF的病理基礎。舒張功能不全可導致左室壓力上升，從而引起左房壓力增大，LA增大，增大的心房引起舒張功能進一步下降。因此，LA增大是發生HFpEF的重要影響因素。本研究中，LA增大是維持性血液透析病人發生HEpEF的獨立危險因素，部分研究[10]與本研究結論一致。因此，需要早期關注維持性血液透析病人的心臟結構改變，特別是舒張功能異常及左房增大。同時透析期間體重增長以及反映蛋白質能量消耗的GNRI下降也是維持性血液透析病人發生HFpEF的獨立危險因素。高液體負荷與低營養狀態是炎癥介質釋放、炎癥反應加重的關鍵。在Kim等[12]的關于液體負荷、營養狀態與炎癥介質的相關性研究中， 細胞外液(ECF)/細胞內液(ICF)與C反應蛋白呈正相關；Yajima等[11]關于慢性腎臟病(CKD)5期病人多因素COX生存分析中，高 ECF/ICF和低GNRI組的生存率低于其他組，心血管疾病的發病率高于其他組。

為探討影響HFpEF病人短期預后的因素，通過Kaplan-Meier生存曲線，以GNRI中間值95為界限，發現GNRI是影響住院結局的重要因素(P=0.039)。這與Kinugasa等[13]的一項研究結論相似，其研究中直接指出GNRI是HFpEF病人預后差的獨立危險因素。Nishi等[14]研究指出GNRI也是HFpEF預后的有效預測工具。而Hirose等[15]在關于HFpEF短期預后的研究中指出，GNRI代表的蛋白質能量消耗是重要的環節。因此，蛋白質能量消耗是維持性血液透析病人發生HFpEF的重要因素，也是HFpEF病人住院結局的影響因素[16]。在目前還沒有確定的藥物治療方法來改善HFpEF的情況下，快速營養干預能否改善發生HFpEF的維持性血液透析病人的結局值得探討。

本研究的結果存在一些局限性，如與發生HFpEF的影響因素具有因果關系的原因未詳細探討；樣本量較小，是一項單中心的觀察性研究等，因此，研究結果需要納入更大樣本量和隨訪時間更長的研究來驗證。