阜平縣腦卒中高危人群與同型半胱氨酸的相關性

童晨光，焦 驥，祁江峽，梁 曉，劉田清，馬菽勵

腦卒中是世界范圍內的重大致死性疾病，也是我國第一大疾病負擔[1]。動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要病理基礎，而同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)與動脈粥樣硬化密切相關[2-3]。研究表明，Hcy可以損傷血管內皮細胞，誘導氧化應激反應和血管平滑肌細胞增殖，引起脂質代謝紊亂和血小板聚集等[4-5]。因此，認為Hcy與腦卒中關系密切。國家衛生健康委員會腦卒中高危人群篩查和干預項目指出，早期干預腦卒中危險因素是降低腦卒中致死率、致殘率的關鍵，并依據高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、吸煙史、很少進行體育運動、明顯超重或肥胖、有腦卒中家族史這八大危險因素來評估腦卒中高危人群，但高同型半胱氨酸血癥并不在其中。本研究擬分析腦卒中高危人群與Hcy的相關性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 阜平縣平石頭村、大柳樹村、阜東新區、阜平鎮40歲以上常住居民600人。

1.2 方法 參照國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會印制的2019年度腦卒中高危人群篩查和干預項目工作手冊，對篩查對象進行問卷調查和體格檢查，記錄性別、年齡、受教育情況、個人年收入、飲食習慣、腰圍、體質指數(BMI)、血壓；并檢測血糖、血脂、糖化血紅蛋白、Hcy等。對篩查對象依據以下8項危險因素進行腦卒中高危人群風險評估：①高血壓[血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，或正在服用降壓藥；②血脂異常；③糖尿病；④心房顫動或瓣膜性心臟病；⑤吸煙史；⑥很少進行體育運動(每周鍛煉<3次、每次<30 min、持續時間超過1年，從事中重度體力勞動者視為經常體育鍛煉)；⑦明顯超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)；⑧有腦卒中家族史(3代內有腦卒中史)。每項計1分，若≥3分則為腦卒中高危人群，若既往有短暫性腦缺血發作(TIA)或既往有腦卒中者，則直接判定為高危人群。

2 結 果

2.1 基線情況和混雜因素分布情況 根據Hcy水平高低將600人分為3組，低Hcy組199人，Hcy為(7.759±1.430)μmol/L；中Hcy組200人，Hcy為(11.470±1.084)μmol/L；高Hcy組201人，Hcy為(22.857±10.901)μmol/L。共篩查出腦卒中高危人群287人(47.8%)，非高危人群313人(52.2%)，其中，低Hcy組有高危人群82人(41.21%)；中Hcy組有高危人群100人(50.00%)；高Hcy組有高危人群105人(52.24%)。3組基線特征和可能的混雜因素分布情況見表1。

表1 3組基線特征和可能的混雜因素分布情況

2.2 腦卒中高危人群與Hcy的多元回歸分析和趨勢性檢驗 為研究Hcy對腦卒中高危是否有獨立作用，根據國際指南，建立了3套回歸模型，分別是：不調整，即沒有調整任何混雜因素；調整Ⅰ，即調整了影響顯著的混雜因素，包括個人年收入、腰圍、BMI、糖化血紅蛋白、三酰甘油、血脂異常病史、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙、運動、既往腦卒中史、飲食偏好；調整Ⅱ則是調整了所有的混雜因素。結果顯示，在調整了所有混雜因素后，Hcy與腦卒中高危獨立相關(P<0.01)，Hcy每升高1 μmol/L，腦卒中高危風險增加8%。詳見表2。趨勢性檢驗在Hcy低、中、高3組中均呈現一定的線性或者傾向性的改變(P<0.01)。詳見表3。

表2 腦卒中高危人群與Hcy的多元回歸分析

表3 腦卒中高危人群不同Hcy分層的多元回歸分析和趨勢性檢驗

2.3 腦卒中高危人群與Hcy的曲線擬合和飽和閾值效應分析 從圖1可以看出，Hcy與腦卒中高危之間的關系并不是一條直線，即存在曲線關系。采用分段線性回歸模型擬合數據，再用遞歸實驗法找出似然值最大的擬合模型對應的拐點(閾值)，并確定閾值的置信區間。經過計算，這個拐點(K)是13.10(10.79，15.67)。對數似然比檢驗確定這條線是曲線(P<0.01)。詳見表4。

圖1 腦卒中高危人群與Hcy的曲線擬合效應

表4 飽和閾值效應

3 討 論

Hcy是人體內一種含硫氨基酸，是甲硫氨酸向半胱氨酸轉化過程中形成的一種中間氨基酸，主要由蛋氨酸在肝臟、肌肉及其他一些組織中脫甲基生成[6]，其血液濃度受體內葉酸、維生素B族代謝的影響，飲食和藥物治療可降低Hcy。Hcy異常升高后，可對血管內皮細胞產生毒性作用，使機體凝血及纖溶系統出現失衡，使機體處于血栓前狀態，從而使心腦血管疾病發病的危險性增加[7]。因此，分析Hcy與腦卒中高危人群的關系，對于腦卒中的防治具有重要意義。

腦卒中的高危影響因素很多，為研究Hcy對腦卒中高危是否有獨立作用，本研究建立了3種回歸模型，在排除了所有混雜因素后發現，Hcy與腦卒中高危獨立相關(P<0.01)，Hcy每升高1 μmol/L，腦卒中高危風險增加8%(P<0.01)。而且中Hcy組和高Hcy組相對于低Hcy組，Hcy與腦卒中高危的正相關性更強，中Hcy組的腦卒中高危風險是低Hcy組的12.96倍，高Hcy組的腦卒中高危風險是低Hcy組的23.80倍。Hcy對腦卒中高危的影響，在低、中、高3組中均有線性趨勢(P<0.01)，在3組中腦卒中高危風險依次升高，且在這3個模型中這種趨勢都存在。這些都說明Hcy是腦卒中高危的獨立影響因素，且隨著Hcy升高，腦卒中高危風險增大。

曲線擬合和飽和閾值效應分析發現，腦卒中高危與Hcy之間并非純線性關系，Hcy存在拐點，拐點數值為13.10。Hcy<13.10 μmol/L時，與腦卒中高危之間存在明確的線性關系，拐點之后這種關系明顯變弱，總體是曲線關系(P<0.01)。目前臨床上一般將高同型半胱氨酸血癥定義為Hcy≥15 μmol/L，并以此為標準決定是否開始干預治療。本研究結果顯示，Hcy在13.10 μmol/L之前就與腦卒中高危存在明確的線性關系，腦卒中高危風險隨著Hcy的升高而升高，提示在拐點之前早期干預Hcy可能意義更大，應把Hcy的治療窗口前移，更低的Hcy可以更加顯著地降低腦卒中高危風險。