日本機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展經(jīng)驗與啟示

郭莉莉，楊 潔

（1.河北經(jīng)貿(mào)大學(xué) 外國語學(xué)院，石家莊 050061；2.石家莊學(xué)院 外國語學(xué)院，石家莊 050035）

1 日本機構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展歷程

日本社會福利設(shè)施眾多，而專門面向老人的養(yǎng)老設(shè)施是在1950 年才出現(xiàn)的，在此之前均為混合式設(shè)施。1963 年，日本頒布《老人福利法》，規(guī)定養(yǎng)老設(shè)施共分為四類，即養(yǎng)護老人之家、特別養(yǎng)護老人之家、低收費老人之家、收費老人之家。

從1963 年頒布《老人福利法》至1990 年實施“黃金計劃”的近30 年間，特別養(yǎng)護老人之家是日本唯一的老人照護設(shè)施。梳理特別養(yǎng)護老人之家的發(fā)展歷程，對理解日本機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。傳統(tǒng)型特別養(yǎng)護老人之家運營模式為“集體居住”，一般是6 人至8 人的多人間、大食堂設(shè)計。對老人同時進行護理，沒有照顧到老人的隱私問題，缺乏“以老人為本”的護理理念。1970 年代中期后，設(shè)施運營理念從“收容性場所”轉(zhuǎn)變?yōu)榭紤]老人隱私的“生活性場所”，臥室人數(shù)標(biāo)準(zhǔn)也降低至4 人。為保護老人個人隱私，在多人間內(nèi)安裝隔斷窗簾；志愿者進入養(yǎng)老院教老人們書法、唱歌；在庭院里就餐，感受大自然等。此外，發(fā)行了全國老人福利設(shè)施協(xié)議會編寫的《老人院工作人員手冊》，護理人員可以更加系統(tǒng)地學(xué)習(xí)老人護理的基礎(chǔ)知識。并且，面向護理人員的各類研修會也在全國遍地開花。

1980 年代后期，特別養(yǎng)護老人之家面臨新的挑戰(zhàn)。首先是入住老人的變化，呈高齡化趨勢。比如，1977 年“69 歲以下”“70～74 歲”“75～79 歲”三個年齡段，即年齡較低的老人占設(shè)施入住者的六成以上（64.5%），1991 年這一比例縮減至四成（40.4%）。而另一方面，高齡老人入住比例不斷上升。1977 年至1991 年間，“80～84 歲”老人的比例從19.7%上升至25.3%，“85～89 歲”老人比例從11.3%上升至20.7%，“90 歲以上”老人比例從4.5%上升至13.6%。入住老人年齡越大，患病風(fēng)險越高，這也給特別養(yǎng)護老人之家?guī)砹酸t(yī)療護理上的壓力。此外，入住老人中認知癥患者也呈上升趨勢。“全國老人之家基礎(chǔ)調(diào)查”顯示，1977 年因“精神障礙”進入特別養(yǎng)護老人之家的入住者比例為3.4%，1982 年為4.2%，但是1987 年這一比例迅速上升至12.9%。究其原因，主要是由于1984 年起特別養(yǎng)護老人之家開始廣泛接收認知癥老人。需要重度護理的老人不斷增多，加大了護理人員工作的難度與強度。在人手有限、迫于安全考慮的情況下，有些設(shè)施甚至采取“身體束縛”方式限制老人自由活動。為改善老人護理現(xiàn)狀，實現(xiàn)“以老人為本”的護理理念，1980 年代民間的有識之士自發(fā)開設(shè)了“宅老所”“宅幼老所”等小型養(yǎng)老護理設(shè)施。民間小型護理設(shè)施的興起與發(fā)展也促使公立養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)生了轉(zhuǎn)變。2003 年，“小規(guī)模生活單元型”特別養(yǎng)護老人之家被制度化，臥室設(shè)置為單人間，每10間臥室組成1 個小規(guī)模生活單元，護理方式也更加專業(yè)化、精細化、溫情化。

2 河北省機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

河北省是人口大省，也是農(nóng)業(yè)大省。2019 年，河北省60 歲以上常住老年人口為1 518.39 萬人，占常住總?cè)丝诘?0%。國際上規(guī)定，一個地區(qū)60 歲以上人口占總?cè)丝诒壤_到20%，可稱之為“深度老齡化”。按照這個標(biāo)準(zhǔn)，河北省已經(jīng)步入“深度老齡化”行列。河北省人口老齡化呈現(xiàn)出以下幾個特點：第一，人口老齡化程度較高，在全國處于中上水平；第二，老年人口數(shù)量大，增長迅速；第三，物質(zhì)基礎(chǔ)薄弱，老齡化水平超前于社會經(jīng)濟發(fā)展水平；第四，老年人口經(jīng)濟狀況不佳，面臨貧困問題，許多地區(qū)肩負“扶貧”與“養(yǎng)老助老”雙重任務(wù)；第五，老年人口平均受教育水平不高，精神生活匱乏；第六，醫(yī)療保障水平不高，社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)短缺。通過上述老齡化特點，可以看出河北省養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展更具艱巨性與復(fù)雜性。以河北省為例，我國養(yǎng)老機構(gòu)存在的問題可以總結(jié)為以下3 點。

2.1 養(yǎng)老機構(gòu)定位不準(zhǔn)

機構(gòu)養(yǎng)老是依托養(yǎng)老院、老年公寓等專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)，對老人進行集中照料的一種養(yǎng)老形式。目前，我國處在人口老齡化加速發(fā)展時期，對養(yǎng)老機構(gòu)的需求量大。但是與老齡化發(fā)展速度相比，養(yǎng)老機構(gòu)無論是在數(shù)量上還是在質(zhì)量上都無法滿足老人及其家人的需求。

有學(xué)者指出，我國養(yǎng)老機構(gòu)供給結(jié)構(gòu)呈“啞鈴型”，兩頭大、中間小，即設(shè)施豪華的高端養(yǎng)老機構(gòu)和偏僻簡陋的低端養(yǎng)老院較多，而大量普通老人最需要的中端養(yǎng)老機構(gòu)卻很少。公辦養(yǎng)老機構(gòu)主要負責(zé)接收退休干部、城市“三無”人員、農(nóng)村“五保戶”等特殊群體，價廉質(zhì)優(yōu)，但容納人數(shù)有限、供不應(yīng)求，經(jīng)常出現(xiàn)排隊現(xiàn)象。民辦養(yǎng)老機構(gòu)中，低端機構(gòu)雖然價格低廉，但是環(huán)境差、位置偏，甚至存在安全隱患，不適宜老人居住；高端機構(gòu)雖然環(huán)境優(yōu)越，但是價格過高，普通老人負擔(dān)不起入住費用，導(dǎo)致床位空置率高，資源閑置浪費。

我國養(yǎng)老機構(gòu)按照投資主體和運營性質(zhì)可以分為四類，即公辦、公辦民營、民辦公助、民辦。民辦養(yǎng)老機構(gòu)可以登記為“民辦非企業(yè)單位”，按照其非營利性質(zhì)享受一定的優(yōu)惠政策。但實際上，在運營過程中，不少民辦養(yǎng)老機構(gòu)并沒有享受到在稅收、補貼方面的優(yōu)惠。民辦養(yǎng)老機構(gòu)雖然在養(yǎng)老服務(wù)體系中占有一席之地，但面臨初期投資大、融資難、利潤低、周轉(zhuǎn)慢、自負盈虧等問題。為了維持正常運營，民辦養(yǎng)老機構(gòu)不得不提高入住費用。對于大多數(shù)普通老人而言，養(yǎng)老機構(gòu)整體情況是“公立的等不起，民辦的住不起”。

2.2 護理人才緊缺

養(yǎng)老服務(wù)人員薪資待遇差、社會認可度低，沒有被完全納入社會保險體系之中。公辦養(yǎng)老機構(gòu)能為部分養(yǎng)老護理人員提供三險一金，但工資水平低。河北省公辦養(yǎng)老機構(gòu)中，合同聘用制養(yǎng)老護理人員每月基本工資僅為1 380～1 650 元，是河北省最低工資標(biāo)準(zhǔn)。民辦養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員多為農(nóng)村進城務(wù)工人員或是城市下崗職工，缺乏專業(yè)護理知識，臨時工較多，沒有三險一金，待遇更低。政府提供給養(yǎng)老機構(gòu)的補貼大多用于硬件設(shè)施建設(shè)上，而未用于提高養(yǎng)老護理人員薪資福利上。與金牌月嫂高達8 000～10 000 元的工資相比，養(yǎng)老護理人員的待遇顯得沒有吸引力。長時間、高強度的工作與勞動收入不成正比，導(dǎo)致養(yǎng)老護理人員流動性大、離職率高。為培養(yǎng)養(yǎng)老護理服務(wù)專業(yè)人才，河北省高職院校開設(shè)了老年服務(wù)與管理專業(yè)、康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)、護理專業(yè)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)、心理咨詢專業(yè)、社會工作專業(yè)、針灸推拿專業(yè)等相關(guān)專業(yè)點。養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的培養(yǎng)已經(jīng)具備一定規(guī)模，但是相關(guān)專業(yè)的畢業(yè)生也不愿意進入養(yǎng)老機構(gòu)從事對口工作，養(yǎng)老護理服務(wù)人才沒有形成職業(yè)化發(fā)展道路。

2.3 設(shè)施服務(wù)理念滯后

馬斯洛需求層次理論認為，人的需求分為五個層次，即生理需求、安全需求、愛和歸屬感需求、尊重需求、自我實現(xiàn)需求。目前，大部分養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)停留在飲食、如廁、洗浴等基本生活照料上，只滿足了老人的生理需求和安全需求。特別是在河北農(nóng)村地區(qū)，多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機構(gòu)只能解決老人的溫飽問題，不能為老人提供生活護理、文化娛樂等更高層次的服務(wù)。老人不僅是被護理的“客體”，也是能運用自身能力發(fā)揮余熱的“主體”。但是設(shè)施對老人的人文關(guān)懷關(guān)注不夠，缺乏精神慰藉、社會參與方面的服務(wù)。“管理”意識凌駕于“服務(wù)”意識之上，是眾多養(yǎng)老設(shè)施存在的問題。此外，將目光轉(zhuǎn)向?qū)W界也會發(fā)現(xiàn)，關(guān)于機構(gòu)養(yǎng)老的各類研究中，從養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展與運營方面分析得較多，而從老人自身發(fā)展、人文關(guān)懷、護理方法與模式等視角的探討還有待進一步深化。

3 日本經(jīng)驗的借鑒與啟示

3.1 養(yǎng)老機構(gòu)精準(zhǔn)定位

我國養(yǎng)老機構(gòu)存在的供需錯位問題，很大程度上是因為沒有明確養(yǎng)老機構(gòu)自身定位及服務(wù)對象標(biāo)準(zhǔn)。改善這個問題可以借鑒日本的做法。在日本，按照老人的生活自理能力，將護理等級分為要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護Ⅰ、要介護Ⅱ、要介護Ⅲ、要介護Ⅳ、要介護Ⅴ七個等級。在護理保險制度下，根據(jù)不同的護理等級制訂不同的護理計劃，老人支付10%或20%的服務(wù)費可享受不同類型、不同級別的護理服務(wù)。2001 年我國制定的《老年人社會福利機構(gòu)基本規(guī)范》中，按照需要護理的程度，將老人分為以下三類：一是自理老人，日常生活行為完全自理，不依賴他人護理；二是介助老人，日常生活行為依賴扶手、拐杖、輪椅和升降等設(shè)施幫助；三是介護老人，日常生活行為依賴他人護理。該規(guī)范中雖然對老人的類型進行了劃分，但是劃分方法比較粗略，并且在實際生活中并沒有將此劃分作為界定養(yǎng)老護理服務(wù)對象的參考依據(jù)。目前，在河北省承德市、巨鹿縣、正定縣等地已經(jīng)啟動了長期護理保險試點工作。在長期護理保險制度下，什么護理級別的老人可以使用什么樣的護理服務(wù)其標(biāo)準(zhǔn)會變得更明確，并且養(yǎng)老機構(gòu)的運營也能有制度上的保障和資金上的支撐。希望能夠參照日本等發(fā)達國家的實踐經(jīng)驗，盡快推廣、普及長期護理保險制度。

3.2 加強護理人才隊伍建設(shè)

目前，在我國一提到養(yǎng)老護理人員就會聯(lián)想到“保姆”“伺候人的工作”，社會觀念陳舊、存在偏見。養(yǎng)老護理人員的職業(yè)地位和社會地位的提升，首先需要政府通過制定相關(guān)政策等頂層設(shè)計來保障。在日本，介護福利士、社會福利士等養(yǎng)老護理領(lǐng)域的人才和護士、藥劑師一樣都被視為專業(yè)人才。《社會福利士和介護福利士法》《社會福利設(shè)施職員等退休津貼共濟法》等法案保障了養(yǎng)老護理人才的職業(yè)地位、教育培訓(xùn)、福利待遇。我國也應(yīng)當(dāng)盡早健全相關(guān)政策及法律，為養(yǎng)老護理人才的培養(yǎng)提供制度上的保障。

其次，需要在政府的帶領(lǐng)下充實和規(guī)范培訓(xùn)體系，提高護理人才的整體素質(zhì)。政府舉辦的培訓(xùn)活動不僅要面向公立養(yǎng)老機構(gòu)，也要將民辦養(yǎng)老機構(gòu)納入培訓(xùn)體系中。隨著互聯(lián)網(wǎng)和智能手機的普及，可以建設(shè)一批養(yǎng)老護理培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)課程，為有志向從事養(yǎng)老護理行業(yè)的人員提供便捷的學(xué)習(xí)通道。

此外，加強宣傳引導(dǎo)，改變社會大眾對養(yǎng)老護理人員的刻板印象。養(yǎng)老護理事業(yè)的發(fā)展需要一個漫長的過程，社會大眾對養(yǎng)老護理人員的認識與評價也需要在循序漸進的引導(dǎo)下才能發(fā)生轉(zhuǎn)變。比如，在日本為老人設(shè)計護理計劃的介護支援專門員從其職業(yè)來源上看，很大一部分是介護福利士、社會福利士、護士、保健師、藥劑師等專業(yè)人士在完成相關(guān)考試和培訓(xùn)后取得介護支援專門員資格的。介護支援專門員年收入可觀、是受人尊敬的護理領(lǐng)域的專業(yè)人才。提高養(yǎng)老護理領(lǐng)域從業(yè)人員的社會地位，需要國家加強對傳統(tǒng)孝道、傳統(tǒng)文化的宣傳。參照教師節(jié)、護士節(jié)等勞動群體的節(jié)日，可以設(shè)立養(yǎng)老護理員節(jié)，以體現(xiàn)國家和社會對養(yǎng)老護理人才的認可與尊重。

3.3 提升養(yǎng)老機構(gòu)人文關(guān)懷

從某種意義上來講，老年人是社會上的弱勢群體，容易被邊緣化，缺乏“話語權(quán)”。養(yǎng)老院并不是收容機構(gòu)，而是老人居家生活的延長線，即便在養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)也要尊重老人在生活中的“主人翁”地位。日本養(yǎng)老院的優(yōu)秀之處不在于其外表，而在于注重細節(jié)的內(nèi)部設(shè)計、親切宜人的空間布局以及充滿人文關(guān)懷的護理方式。今后老年護理工作要提倡個性化服務(wù)和人性化管理，維護和促進老人尊嚴，幫助老人實現(xiàn)自主、自立，提高其生活質(zhì)量和生命質(zhì)量。要將養(yǎng)老機構(gòu)對老人的“管理”思維，轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)”思維，不僅是“老有所養(yǎng)、老有所依”，更要營造“老有所學(xué)、老有所樂、老有所為”的養(yǎng)老機構(gòu)文化。