原發性高血壓合并頸動脈硬化者的動態血壓特點及相關因素分析

黃 燕 俞 捷 王一鳴 孫仕懷 孔 彪 尹春陽 陳 蓉 芮 濤

鎮江市第一人民醫院心血管內科，江蘇鎮江 212002

動態血壓監測可測量個體日常生活和工作狀態下的血壓，因此較診室血壓能更準確、全面反應血壓水平及波動程度，發現“隱蔽性高血壓”，評估心腦血管風險，現已被臨床廣泛使用，而血壓變異性（blood pressure variability，BPV）及血壓晝夜節律為心血管領域研究的新熱點。既往研究提示，異常的BPV 及血壓晝夜節律與患者早期腎損害、左心室肥厚以及腦損害密切相關，可能是亞臨床器官損害進展的一個有價值的預測因子。本文旨在分析原發性高血壓（essential hypertension，EH）合并頸動脈硬化患者的動態血壓特點，評估動態血壓各指標對頸動脈硬化的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月至2021 年8 月鎮江市第一人民醫院收治的EH 患者115 例，平均（54.4±12.5）歲。納入標準：①EH 的診斷均符合《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》的診斷標準。②年齡≥18歲。排除標準：繼發性高血壓、感染、嚴重肝腎功能損害、紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、腫瘤、急性心腦血管病。本研究經醫院醫學倫理委員審批（倫理審批號：K-20220059-k），為回顧性研究受試者免簽知情同意書。

1.2 方法

采集并記錄患者的臨床基線特征，包括年齡、性別、疾病史、用藥史及各生化指標等信息。采用美國GE 公司的LOGIQF9 超聲檢測儀檢測研究對象的頸動脈。

由醫院心電圖室專業人員根據《動態血壓監測臨床應用中國專家共識》的建議，應用國家認證的美國GE 公司Oscar2 型血壓儀對患者進行監測，以07：00～21：59 作為日間，22：00～06：59 作為夜間，日間每30min 測量血壓1 次，夜間每1h 測量血壓1次，有效血壓讀數應超過70%的總監測次數。動態血壓指標包括：24h 平均收縮壓（24-hour systolic blood pressure，24hSBP）、24h 平均舒張壓（24-hour diastolic blood pressure，24hDBP）、24h 平均脈壓（24-hour pulse pressure，24hPP）、日間平均收縮壓（daytime systolic blood pressure，dSBP）、日間平均舒張壓（daytime diastolic blood pressure，dDBP）、日間平均脈壓（daytime pulse pressure difference，dPP）、夜間平均收縮壓（nighttime systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（nighttime diastolic blood pressure，nDBP）、夜間平均脈壓（nighttime pulse pressure，nPP）、24h 收縮壓標準差（24-hour systolic blood pressure standard deviation，24hSSD）、24h 舒張壓標準差（24-hour diastolic blood pressure standard deviation，24hDSD）、日間收縮壓標準差（daytime systolic blood pressure standard deviation，dSSD）、日間舒張壓標準差（daytime diastolic blood pressure standard deviation，dDSD）、夜間收縮壓標準差（nighttime systolic blood pressure standard deviation，nSSD）、夜間舒張壓標準差（nighttime diastolic blood pressure standard deviation，nDSD）。以各時段血壓的標準差評估BPV。以夜間收縮壓下降率（nocturnal systolic blood pressure decline rate，nSBPF）評估血壓晝夜節律，即nSBPF=（dSBP-nSBP）/dSBP×100%，nSBPF≥10%為杓型血壓，＜10%為非杓型血壓。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、吸煙史、除空腹血糖外的生化指標及服藥情況比較，差異均無統計學意義（＞0.05）。頸動脈硬化組患者的年齡、高血壓病程、糖尿病病史及空腹血糖均高于頸動脈正常組，差異均有統計學意義（＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 動態血壓參數比較

與頸動脈正常組相比，頸動脈硬化組各時段的SBP、PP、SSD 增大，nSBPF 減少，非杓型血壓比例增高，差異均有統計學意義（＜0.05）。兩組各時段的DBP、DSD 差異無統計學意義（＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者動態血壓參數比較

2.3 頸動脈硬化與各項指標的相關性分析

頸動脈硬化與年齡、高血壓病程、空腹血糖、24hPP、dPP、nPP、24hSSD、dSSD、nSSD 呈正相關（分別=0.444、0.259、0.265、0.424、0.394、0.510、0.302、0.284、0.327，均＜0.01）；與nSBPF 呈負相關（=-0216，＜0.05）；與是否吸煙、體質量指數、各生化指標、24hDBP、dDBP、nDBP、24hDSD、dDSD、nDSD、nDBPF 無明顯相關性（均＞0.05）。

2.4 頸動脈硬化影響因素的二元回歸分析

以頸動脈硬化為因變量，年齡、男性、吸煙、高血壓病程、空腹血糖、動態血壓各參數為自變量。運行回歸分析，結果發現年齡、nSSD 是頸動脈硬化的危險因素（分別=0.113、0.386，均＜0.05），見表3。

表3 頸動脈硬化影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

頸動脈硬化為EH 介導的亞臨床靶器官損害早期表現之一，是反應全身動脈硬化的“窗口”指標，可有效預測腦卒中相關的心腦血管事件。因此早期識別高危人群并積極干預可預防或延緩動脈硬化的發生發展，從而遏制心腦血管疾病的發病。

頸動脈硬化受諸多因素的影響，本研究發現頸動脈硬化組患者的年齡、高血壓病程、糖尿病患病率均高于頸動脈正常組。隨著年齡的增加，長期血壓升高使血管壁承受的壓力增加、糖尿病引起的脂質代謝紊亂均可損傷血管內皮細胞，使彈力蛋白/膠原蛋白比例失調從而繼發動脈硬化。

BPV 指一段時間內血壓波動的程度。既往研究發現BPV 對頸動脈硬化有一定影響。Chen 等對78 例EH 患者進行研究，通過ABPM 獲得血壓標準差、變異系數反映BPV，評估BPV 與頸動脈硬化的關系，發現SBPV 與頸動脈增厚及斑塊數量顯著相關，多元回歸分析表明頸動脈硬化除受傳統因素如年齡、吸煙的影響外，還可能受dSSD 的影響。Li等對1222 名北京社區居民進行橫斷面調查研究，分析一般人群隨診內BPV 與頸動脈粥樣硬化的關系，發現在正常血壓和治療的高血壓人群中，隨診內BPV 與頸動脈增厚和頸內斑塊增加有關。本研究以各時段血壓的標準差評估BPV，分析其與頸動脈硬化的關系。研究發現與頸動脈正常組相比，頸動脈硬化組各時段的SSD 均增大，相關性分析顯示頸動脈硬化與各時段的SSD 呈正相關，進一步行二元回歸分析發現nSSD 是獨立于年齡、糖尿病等傳統因素之外的頸動脈硬化的影響因素，其機制可能是夜間BPV 增大，交感神經不切當激活，夜間血壓持續高水平使血管內壓力或振蕩剪切力增加，引起內皮功能受損促進動脈硬化的發生。

正常人體血壓在24h 內呈晝高夜低的節律波動以適應機體需求及保護機體靶器官免受損害。研究顯示晝夜節律改變可促進高血壓靶器官的損害。本研究發現，與頸動脈正常組相比，頸動脈硬化組的nSBPF 減少，非杓型血壓檢出率升高，相關性分析提示nSBPF 與頸動脈硬化呈負相關，這與章陳露等的研究結論相同。章陳露等對310 例EH 患者進行了研究，結果發現血壓節律異常者的頸動脈內膜增厚、頸動脈粥樣硬化發生率更高，多元線性回歸分析發現血壓晝夜節律紊亂是頸動脈硬化的影響因素。故異常的血壓晝夜節律可能參與頸動脈硬化的進展。

本研究還發現，與頸動脈正常組相比，頸動脈硬化組各時段的SBP、PP 均升高，且PP 與頸動脈硬化呈正相關，而各時段的DBP、DSD 在兩組間未見明顯差異，這與陳冰瑩等的研究結論一致。動脈硬化時血管壁增厚，僵硬性增加，順應性下降，導致DBP 降低，PP 增大。

綜上所述，BPV 增大及血壓晝夜節律紊亂與EH患者的頸動脈硬化相關。在臨床診療過程中，除關注血壓是否達標外，還需減少血壓波動改善BPV 并恢復正常的血壓晝夜節律，可更好地保護靶器官，減少心腦血管疾病并發癥的發生。

本研究尚存在一些不足。首先，受試者規模相對較小。其次本研究為回顧性研究，僅能反應動態血壓各指標與頸動脈損害有關，無法證實因果順序。故下一步我們需要納入更多的研究對象并進行前瞻性研究來驗證相關結論。