PBL方法聯合SEGUE量表提升骨科規培醫師醫患溝通能力的應用效果

董向輝 靳占奎

陜西省人民醫院陜西省感染與免疫疾病重點實驗室，陜西西安 710068

醫患溝通是醫患雙方圍繞疾病、診療、健康及相關因素等主題，通過多途徑交流，使醫患雙方形成共識并建立信任合作關系，科學地指引診療患者的疾病。醫患本身應該是團結協作、 互相信任的關系，然而，近年來我國的醫患糾紛呈現不斷上升趨勢，甚至傷醫、殺醫的惡性事件時有發生，使得醫患之間的矛盾重重。主要原因多是由于醫患之間的溝通不暢，鐘南山院士曾經指出，在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。良好的溝通能力能夠在一定的程度上促進醫患關系的和諧、幫助患者康復、減少醫患矛盾及糾紛。住院醫師規范化培訓在我國起步及開展均較晚，培訓方法及制度屬于不斷探索前行的階段，骨科作為傳統學科，疾病種類紛繁，涵蓋范圍廣，對臨床醫生的綜合能力要求不斷提高。然而，目前我國醫學教育的現狀側重于醫療知識的教育和臨床技能的培訓，在人文教育方面尚有明顯欠缺，因此醫學生走上工作崗位時往往臨床能力尚可，但是交流和溝通能力較差，往往不知道如何去融入談話或開辟新的話題。在國外的醫學教育中，臨床溝通技能的教學已經成為醫學教育課程的核心課程，地位等同于醫學知識教育。傳統教學方法存在規培生學習興趣低、效率差等問題，以問題為基礎的學習（problem-based learning，PBL）方法是以問題為基礎，興趣為導向，充分發揮個人能力，在臨床工作中不斷發現問題和解決問題。醫患溝通技能評價量表（doctor-patient communication skills evaluation scale，SEGUE）作為一種醫患溝通技能評價表，旨在對醫生的醫患溝通能力水平進行評定，該表應用廣泛，是北美溝通技能培訓和評價最常用的工具標準，且內部一致性信度較高。故本研究通過探討PBL 方法聯合SEGUE 量表在提升骨科規培醫師醫患溝通能力方面的應用效果，以期促進骨科規培醫師的溝通能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年9月在陜西省人民醫院骨科進行輪轉的54 名規培醫師作為研究對象，采用隨機抽簽法將其分為試驗組（27 名）和對照組（27 名）。試驗組中，男11 名，女16 名，平均年齡（24.35±1.27）歲。對照組中，男12 名，女15 名，平均年齡（23.98±1.06）歲。兩組規培醫師的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有規培醫師及其家屬均對本研究知情同意，且本研究已經陜西省人民醫院醫學倫理委員會審核批準（No.2020-0127）。

納入標準：①納入的規培醫師均來自于臨床不同專業，以碩士研究生身份參加規培；②進入臨床前已經完成臨床醫學專業理論學習；③進入臨床后教學大綱和授課教師相同。排除標準：①未完成3 個月骨科輪轉；②骨科輪轉期間請假累計超過7 d；③在其他醫院參加過工作。

所有患者于2020年1月至2021年9月在陜西省人民醫院骨科住院，按照抽簽法參與對兩組規培醫師醫患溝通能力評價打分，共216 例，男99 例，女117 例，平均年齡（50.12±10.23）歲，均識字而且有正常的溝通和理解能力。其中，給試驗組規培醫師打分的患者共108 名，男48 例，女60 例，平均年齡（50.27±10.12）歲。給對照組規培醫師打分的患者共108例，男51 例，女57 例，平均年齡（49.98±10.46）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組規培醫師采用PBL 聯合SEGUE 量表方法，對照組規培醫師采用傳統教學法進行帶教。

試驗組規培醫師采用PBL 聯合SEGUE 量表方法，以學生主動學習為主，老師從旁引導為輔。分為理論課和實踐課兩部分：①理論課。老師提前分發病例資料，學生通過查閱文獻資料了解SEGUE 量表，自主學習接診、問診內容和技巧等醫患溝通事項，然后提出問題并討論分析，老師從旁適時引導并和學生共同總結分析。②實踐課。針對理論課內容進行查房，學生現場進行醫患溝通并收集病歷資料，然后以學生為主體進行討論，互相提問查漏補缺提出改進方法，并書寫病歷資料。

對照組規培醫師采用傳統教學方法，以老師講授為主，具體內容如下。①理論課：以多媒體授課為主，老師充分講述接診、 問診方法及技巧等醫患溝通事項，并解答學生的問題。②實踐課：老師帶領規培學生針對理論課內容進行教學查房，實地演示與患者如何溝通并收集資料，學生模仿并書寫病歷資料，然后互相討論以改進。

1.3 觀察指標及評價標準

所有規培醫師在骨科培訓時間均為3 個月。入科和出科時，分別進行醫患溝通能力摸底測試，規培醫師和患者進行溝通、收集并書寫病歷資料，通過3 個方面來觀察評價：

①患者對規培醫師醫患溝通能力的評價，通過優良率和合格率進行比較。其中，患者對規培醫師醫患溝通能力的評價和規培醫師對醫患溝通能力的自我評分均采用陜西省人民醫院自制的調查問卷，包含開始、醫患溝通時間、態度、隱私保護、患者的溝通需求、語言通俗易懂、資料收集和結束八個方面，共計20 個條目，總分100 分。評價標準：<60 分為差，60～70 分為中，>70～85 分為良，>85～100 分為優。其中，優良率=（優+良）人數/總人數×100%。合格率=（優+良+中）人數/總人數×100%。每位規培醫師在入科時及出科時分別要接受兩位患者對其評價，并取兩份量表得分的平均值作為每位規培醫師的量表最終得分。患者對規培醫師醫患溝通能力的評價在試驗組和對照組中分別發放54 套問卷（每人兩套，每套問卷包含規培醫生入科時和出科時的患者對其評價的問卷各1 份），每組分別回收54 套，問卷回收率為100%，信度系數為0.795。

②規培醫師對醫患溝通能力的自我評分，兩組規培醫師對醫患溝通能力的自我評分共發放54 套問卷（每人1 套），回收54 套，問卷回收率為100%，信度系數為0.826。。

③使用SEGUE 量表進行評分。SEGUE 評分由經過標準化培訓且常年承擔教學任務的副主任醫師或高年資主治醫師進行賦分，包含醫患溝通內容和醫患溝通技巧兩個方面，準備、信息收集、信息給予、理解患者和結束問診共計5 個緯度25 個條目，總分25 分，得分越高，提示該醫生的醫患溝通能力越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者入科時、 出科時對規培醫師醫患溝通能力評價的比較

入科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率和合格率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；出科時，試驗組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的合格率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率和合格率高于入科時，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者入科時、出科時對規培醫師醫患溝通能力評價的比較[n（%）]

2.2 兩組規培醫師入科時、 出科時醫患溝通能力自我評價評分的比較

兩組規培醫師入科時的醫患溝通能力自我評價評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組規培醫師出科時的自我評價評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組規培醫師的自我評價評分高于入科時，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組規培醫師入科時、出科時醫患溝通能力自我評價評分的比較（分，±s）

2.3 兩組規培醫師入科時、出科時SEGUE 評分的比較

兩組規培醫師入科時的SEGUE 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組出科時的SEGUE 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組規培醫師的SEGUE 評分高于入科時，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組規培醫師入科時、出科時SEGUE 評分的比較（分，±s）

3 討論

據《醫師執業白皮書》顯示，62%的醫師發生過不同程度的醫療糾紛，66%的醫師經歷過不同程度的醫患沖突，不希望和絕不希望子女從醫的比例高達45%。據2019年最高檢工作報告顯示，因暴力傷醫、聚眾擾醫等犯罪而被起訴人員達到3 202 人，這些事件的主要原因往往是醫患溝通不力。我國于2015年全面啟動了住院醫師規范化培訓工作，起步較晚，同時培訓對象大多為專業學位型碩士研究生，剛畢業就承擔起住院醫師的角色，走上工作崗位時往往臨床能力尚可，但是交流和溝通能力較差，優于我國醫學教育的現狀側重于醫療知識的教育和臨床技能的培訓，這也反映出醫學教育過程中，人文教育尤其是溝通能力培養方面仍舊存在不足。

傳統教學法一般是以老師為主體，老師講學生聽，老師做學生看的模式，教學形式單調，學生缺乏興趣、上課容易走神，學習效率低，以往單一和傳統的教學方式顯露弊端，已經無法針對不同性格的學生進行培養，現在多是采用多種方法結合的教學模式來提高教學效果。PBL 教學法以興趣為導向，充分調動主觀能動性和發揮個人能力，自主學習，深化記憶，可以明顯提高學習效率和學習效果。國外的醫學教育極其重視學生醫患溝通能力及技巧的培養，臨床溝通技能的教學是作為醫學教育的核心課程，地位等同于醫學知識教育，且取得了良好的教學效果，而SEGUE 量表是由美國醫學教育機構所編制的一種量表，主要應用于醫學生醫患溝通能力的調查上。為此，本研究針對醫學生臨床能力尚可、 溝通能力差的現狀，將PBL 方法聯合SEGUE 量表應用在提升骨科規培醫師醫患溝通能力方面，探討其應用效果。

本研究結果顯示，入科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率和合格率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組規培醫師入科時的醫患溝通能力自我評價評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示在學校期間應重視臨床能力的培養，規培醫師入科時缺乏人文教育，溝通能力差，進入醫院工作后兩組規培醫師的醫患溝通能力從三個方面（患者對規培醫師的評價打分、 規培醫師自我評價打分和SEGUE 評分）均有所欠缺，這與目前我國的教育現狀是相符合的。由于他們剛參加工作，自信不足，經驗欠缺等，缺乏基本的溝通意識，溝通內容單一，更多地關注了疾病本身，對患者的尊重程度和情感關懷較差，往往不能很好把握與患者溝通的技巧及度，從而容易引起醫患糾紛，這與既往研究結果一致。本研究結果顯示，出科時，試驗組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的合格率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出科時，兩組患者對規培醫師醫患溝通能力評價的優良率和合格率高于入科時，差異有統計學意義（P<0.05）。試驗組規培醫師出科時的自我評價評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組規培醫師的自我評價評分高于入科時，差異有統計學意義 （P<0.05）。試驗組出科時的SEGUE 評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；出科時，兩組規培醫師的SEGUE 評分高于入科時，差異有統計學意義（P<0.05）。提示經過3 個月的規范化培訓，出科時試驗組規培醫師3 個方面（患者對規培醫師的評價打分、規培醫師自我評價打分和SEGUE 量表評分）的醫患溝通能力優于對照組，而且出科時兩組規培醫師的醫患溝通能力優于入科時。本研究采用PBL 教學法聯合SEGUE量表可以明顯提升骨科規培醫師的醫患溝通能力，學習效果明顯優于傳統教學法，在3 個月的規范化培訓過程中重視了人文教育尤其是醫患溝通能力的培養之后，規培醫師在醫患溝通能力方面的短板得到明顯改善，而且出科時評分明顯優于入科時。PBL 教學法作為新型教學方法，以臨床問題為導向，充分發揮個人能力，自主學習，積極探索并結合臨床病例，發現問題-結合理論及臨床病例解決問題，從而進入到理論-實踐-理論不斷相互印證的模式中，而SEGUE 量表作為評價和指導醫學生臨床溝通技能的主要工具之一，可以更為全面、準確和量化地評價醫患溝通能力和技巧，其本身也具備一定程度地提高住院醫師溝通能力的作用，目前在我國已經應用于住院醫師、臨床實習生、醫學生的教學和培養上，故本研究將二者相結合進行規培醫師醫患溝通能力培養的方法是有理可循的。但是語言是一門藝術，是一門學問，是需要長期的學習和積累的，因此應該把醫患溝通方面的學習放在與臨床能力的培養同等重要的地位上，貫穿整個醫學教育的始終，視患者如親人，善于傾聽，真誠交流，注重細節，越交流愈自信，使醫患溝通真正成為一項能力，而不是任務，從而使臨床醫生和患者在診療過程中雙雙收益，這樣才能真正地提升患者滿意度。

本研究也存在一些局限性：未對患者的文化程度進行統計、僅對骨科規培醫師中進行、樣本量少等。盡管有上述局限性，本研究依然提出了提高醫患溝通能力的方法和改進策略，這些措施最終將在臨床上應用，逐步改善我國醫學教育中人文教育缺乏的現狀。

綜上所述，在提升骨科規培醫師的醫患溝通能力方面，PBL 方法聯合SEGUE 量表可以顯著提升其醫患溝通能力，推薦將此量表聯合PBL 方法廣泛應用在于規培醫師臨床帶教學習中，更重要的是將醫患溝通能力的培養貫穿于整個醫學教育過程中。