腦梗死患者TOAST和MRI分型與其短期預后的相關性*

徐曉琳 董喆 夏英 劉麗鳳 宋程光

(本溪市中心醫院 1.神經內科；2.泌尿外科；3.遺傳基因室；4.急診科，遼寧 本溪 117000)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見的腦血管疾病，具有起病急驟、病程進展迅速、致死致殘率高等特點，是危害中老年人生命健康的主要疾病之一[1-2]。TOAST分型是臨床公認的ACI病因學分類標準，不同TOAST分型ACI的發病機制和治療方法明顯不同，故提前根據病因對ACI患者的危險人群進行篩查和精準治療，對病情的進展及預后進行評估，是降低ACI發病率、改善預后的關鍵[3-4]。但值得注意的是，TOAST分型標準依賴于多種影像學檢查方法，對檢查技術要求較高，臨床應用存在一定局限性[4]。有學者根據患者MRI檢查結果及臨床癥狀提出MRI分型標準，在指導診治方案制定、評估患者預后方面取得良好應用效果，但有關兩種分型標準與ACI患者短期預后的關系研究結果仍存在爭議，值得進一步探討[5-6]。本研究探討不同TOAST分型、MRI分型患者的臨床基線資料及預后情況，旨在明確TOAST、MRI分型與患者短期預后的相關性，為臨床ACI患者的預后評估提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2021年1月本院收治的153例ACI患者的臨床資料行回顧性分析。納入標準：①臨床檢查符合ACI的診斷標準，且均經顱腦CT或MRI確診[7]。②患者性別不限，年齡≥18歲，臨床及影像學資料完整。③均在發病后72 h內入院，且均為初次發病。④入院時存在神經功能缺損體征。排除標準：①存在顱腦外傷史、感染病史患者。②存在惡性腫瘤患者。③存在重要臟器功能障礙、嚴重血液系統疾病和自身免疫系統疾病患者。④因其他疾病導致肢體運動感覺功能缺損患者。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料收集 以患者入院為研究起點，以患者出院后3個月為研究終點，收集兩組患者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、發病至入院時間、基礎疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動)、梗死病灶大小、吸煙史、飲酒史，入院時及出院時的美國國立衛生研究院量表評分(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)，該量表包括11個類目(意識、凝視、視野、面癱、上/下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙和忽視癥)，總分為0～42分，分值越高，表明患者神經功能障礙越嚴重[8]。NIHSS評分減少率=(入院時NIHSS評分-出院時NIHSS評分)/入院時NIHSS評分×100%。

1.2.2 血清學指標檢測 患者入院次日清晨，取其空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心分離5 min后，分離血清，低溫保藏待測。使用全自動生化分析儀(7600-020型，日本日立有限公司)采用酶聯免疫吸附法檢測血清胱抑素C (Cystatin C，Cys-C)和同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)水平，采用直接法檢測低密度脂蛋白(LDL)水平，所有試劑盒均購于邁克生物科技股份有限公，嚴格按照試劑盒操作步驟進行檢測。

1.2.3 預后評估及分型標準 患者出院后以電話、門診復查等形式進行隨訪，于出院后3個月采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)對患者的神經功能恢復情況進行評分，mRS量表評分為0～5分(0分：為完全無癥狀；1分：有癥狀，但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾；3～5分：中度、中重度和重度殘疾；6分：死亡)，分值越高，表明患者活動能力恢復的越差，依據mRS評分結果將患者分為預后良好組(mRS≤2分)89例和預后不良組(mRS>2分)64例[9]。根據TOAST病因學分型所需的檢查結果對患者進行TOAST分型，包括：心源性栓塞型(Cardiogenic embolism，CE)、小動脈閉塞型(Small artery occlusion stroke，SAO)、大動脈粥樣硬化型(Large artery atherosclerotic stroke，LAA)、其他原因型(Stroke of other determined etiology，SOE)和不明原因型(Stroke of undetermined etiology，SUE)[10]。對患者的MRI圖像進行后處理，獲取病灶的表觀擴散系數，根據表觀擴散系數計算梗死灶面積，對患者進行MRI分型，以梗死面積>5.0 cm為大梗死型，梗死面積為3.1～5.0 cm為中梗死型，梗死面積為1.6～3.0 cm為小梗死型，梗死面積<1.5 cm為腔隙梗死型[5]。

2 結果

2.1 不同TOAST分型患者的一般臨床資料、血清學指標及NIHSS評分比較 153例患者中，TOAST分型為CE型的患者36例，SAO型42例，LAA型40例，SOE型14例，SUE型21例。不同TOAST分型患者的入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。CE型患者入院時NIHSS評分最高，NIHSS評分減少率最小，血清Cys-C水平最高，Hcy、LDL水平最低；SAO型患者入院時NIHSS評分最低，NIHSS評分減少率最大；LAA型患者血清Hcy和LDL水平最高(均P<0.05)。見表1。

表1 不同TOAST分型患者的一般臨床資料、血清學指標及NIHSS評分比較

2.2 不同MRI分型患者的一般臨床資料、血清學指標及NIHSS評分比較 153例患者中，MRI分型為大梗死型20例，中梗死型31例，小梗死型43例，腔隙梗死型59例。不同MRI分型患者入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，差異有統計學意義(均P<0.05)；各組入院時NIHSS評分、血清Cys-C、Hcy和LDL水平比較，大梗死型>中梗死型>小梗死型>腔隙梗死型(均P<0.05)；各組NIHSS評分減少率比較，大梗死型<中梗死型<小梗死型<腔隙梗死型(均P<0.05)。見表2。

表2 不同MRI分型患者的一般臨床資料、血清學指標及NIHSS評分比較

2.3 不同預后患者的血清學指標、NIHSS評分、TOAST及MRI分型情況比較 出院后3個月，預后不良組患者的年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、血清Cys-C、Hcy、LDL水平、TOAST和MRI分型比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 不同預后患者的血清學指標、NIHSS評分、TOAST及MRI分型情況比較

2.4 TOAST分型、MRI分型與ACI患者短期預后的相關性分析 以患者短期預后(預后良好=1，預后不良=0)為因變量，以年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy、LDL、TOAST分型和MRI分型為因變量，采用Logistic回歸模型分析相關性。結果顯示，年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy、LDL、TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預后的影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 ACI患者短期預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死的早期癥狀無特殊性，發病急驟，多數患者伴有不同程度的神經功能障礙，嚴重者可導致殘疾甚至死亡，是威脅患者生命質量的嚴重腦血管疾病[11]。因此，對ACI患者的病因進行分型、對病情進行診斷、對治療效果進行預判，在提高患者預后質量方面具有重要意義，是臨床的工作重點。TOAST分型是現階段臨床常用的分型標準，可指導臨床治療及二級預防措施的選擇[12]。但有研究[13]認為，該分型標準主要從病理生理角度對患者進行分型，相關檢查無法及時完善，使分型出現誤差。MRI分型標準根據患者的MRI表現計算梗死灶面積并進行分型，在預測患者預后質量方面具有一定優勢[14]，但兩種分型標準在預測ACI患者預后方面的應用價值，尚未達成一致。

本研究比較了不同TOAST、MRI分型各亞型患者的臨床基線資料、血清學指標、NIHSS評分及預后情況，研究結果顯示，CE型患者入院時NIHSS評分最高，NIHSS評分減少率最小，血清Cys-C水平最高，Hcy、LDL水平最低，表明TOAST分型CE型患者的病情可能更嚴重。既往研究[15]發現，Cys-C可能通過促進炎性因子的分泌參與缺血性腦組織的損傷作用，是臨床評估ACI患者神經功能缺損程度的常用指標。CE型ACI患者的腦部栓塞主要由栓子堵塞大動脈導致，常合并多發性腦梗死，且梗死病灶面積較其他亞型大，病灶累及范圍更廣。在Cys-C等因子的作用下進一步加重神經功能損傷，因此在CE型ACI患者中Cys-C升高最明顯，NIHSS評分最高，而NIHSS評分減少率最低。李佳佳等[16]的研究也發現CE亞型患者入院時、入院1個月的NIHSS評分最高，好轉率最低，認為TOAST分型對ACI患者的近期預后有預測作用。本研究中，LAA型患者血清Hcy和LDL水平最高，可能與LAA型ACI的發病主要由大腦動脈狹窄或閉塞所致，Hcy水平升高能增加頸內動脈狹窄程度有關。劉梅等[17]分析了Hcy、LDL水平與腦梗死患者TOAST分型的關系也發現，Hcy、LDL在LAA型患者的血清中升高最明顯，認為臨床應將LAA型患者作為重點干預對象。本研究發現，入院時NIHSS評分、血清學指標水平在大梗死型、中梗死型、小梗死型和腔隙梗死型患者中逐漸降低，NIHSS評分減少率逐漸升高，提示MRI分型中，大梗死型患者神經功能損傷更嚴重，臨床治療效果更差。分析其原因可能是病灶梗死面積與神經功能損傷關系密切，梗死灶面積越大，損傷神經元數量越多，患者病情更嚴重[18]。

Logistic回歸分析結果顯示，TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預后的影響因素，提示TOAST分型、MRI分型預測患者短期預后方面均有一定優勢。馬書靜等[19]認為MRI分型在預測ACI患者短期預后方面優于TOAST分型，與本研究結果存在差異。考慮與TOAST分型中不同亞型的患者例數不同有關，也可能與TOAST分型所需的相關檢查準確度有關。Zeng等[20]則認為TOAST分型忽略了不同梗死面積導致的臨床預后差異，在預測ACI患者短期預后方面稍遜色于MRI分型。此外，本研究發現年齡、入院時NIHSS評分、NIHSS評分減少率、Cys-C、Hcy和LDL也是影響ACI患者短期預后的相關因素，因此臨床可考慮通過檢測相關血清學指標對患者的病情嚴重程度及預后進行評估，同時針對高齡、血清學指標異常的患者采取積極的預防性措施，以改善患者預后。

4 結論

TOAST分型和MRI分型均與ACI患者的短期預后存在相關性，NIHSS評分、Cys-C、Hcy、LDL水平、TOAST分型為CE型、MRI分型為大梗死型是ACI患者短期預后的影響因素。