咳嗽變異性哮喘患兒血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平及臨床意義*

鐘曉梅 萬娟 張莉 唐光群 廖婷

(資陽市第一人民醫院兒科，四川 資陽 641300)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是哮喘的一種特殊類型，患兒可無喘息、氣促等典型支氣管哮喘(Typical bronchial asthma，CA)癥狀體征，但存在與CA相似的氣道高反應性，經支氣管擴張劑治療有效[1]。流行病學調查顯示[2]，CVA是我國兒童慢性咳嗽的首要病因，且CVA與CA具有相同的病理生理改變而易發展為CA，有報道稱[3]，未經治療的兒童CVA可有54%發展為CA，患兒隨之出現明顯的喘息癥狀。因此，CVA及時診療有其必要性。目前，肺功能及舒張試驗是診斷CVA的重要手段，但兒童群體存在理解能力差、配合度低等特點，上述診斷方法可行性及準確率受限，還需聯合其他實驗室指標輔助診療[4]?？扇苄猿绦蛐运劳雠潴w1(Soluble programmed death ligand-1，sPD-L1)可抑制T細胞活性，減少T細胞增生，而參與免疫調節[5]。Toll樣受體4(Toll-like receptor 4，TLR4)屬于天然免疫受體，可識別病原微生物，激活一系列信號通路，介導多種免疫細胞而參與炎癥反應的調節[6]?？扇苄约毎g粘附分子-1(Soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)屬于免疫球蛋白超家族，sICAM-1與其配體相互作用，參與T細胞活化過程，還能介導淋巴細胞穿毛細血管壁達到炎癥部位的發生過程，在炎癥性疾病中發揮重要作用[7]。本研究探討血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平在CVA中的變化情況及其臨床意義，為CVA診療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院162例CVA患兒臨床資料行前瞻性研究，根據其臨床分期分為CVA急性期組(90例)與CVA緩解期組(72例)；并收集同期入院的124例典型支氣管哮喘(CA)患者臨床資料，根據其臨床分期分為CA急性期組(66例)與CA緩解期組(58例)，另納入36例非呼吸系統疾病患兒作為對照組。納入標準：①CVA符合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[8]診斷標準，CA符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[9]診斷標準。②年齡5～14歲。③血清學指標及氣道試驗等資料完整。排除標準：①過敏等因素引起的喘息、胸悶及咳嗽。②合并支氣管肺發育不良、閉塞性細支氣管炎等慢性肺疾病。③入院4周內呼吸道感染史。本研究符合《赫爾辛基宣言》，且經醫院醫學倫理委員會審批。5組患兒基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患兒基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data among the groups

1.2 方法 急性期組為急性發作的CVA，CVA緩解期組為經規律用藥治療無癥狀的患兒，CA急性期組為伴突發氣促、喘息等癥狀的患兒，CA緩解期組經規律用藥治療癥狀體征消失的。所有患兒在入院后收集外周靜脈血5 mL，經3000 r/min離心10 min，取上層清液，使用酶聯免疫吸附法檢測血清sPD-L1(試劑盒由美國BD公司生產)、TLR4(試劑盒由美國R&D公司生產)、sICAM-1(試劑盒由北京北方生物技術研究所有限公司生產)水平。肺功能采用小兒肺功能儀(德國耶格公司，型號：MasterScreen paed)檢測，以深吸氣后最大用力最快速度呼氣，獲得最大氣流-容積曲線，記錄用力肺活量(Forced vital capacity，FVC)、一秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second，FEV1)、最大呼氣中段流量(Maximum mid-expiratory flow，MMEF)。并行氣道反應性及敏感性檢測，使用氣道反應性測定儀(日本CHEST公司，型號：Astograph Jupiter-21型)，記錄初始阻力值(Initial resistance value，Rrs cont)、基礎呼吸傳導率(Basal respiratory conductivity，Grs cont)，在初始阻力曲線平衡后以乙酰甲膽堿作為激發劑，觀察劑量-反應曲線圖，以1 mg/mL藥物濃度為吸入1 min的量為1單位表示最小誘發累積劑量(Minimum induced cumulative dose，Dmin)，在氣道阻力升高至初始阻力的2倍或吸至最高濃度時，給予沙丁胺醇吸入2 min，于氣道阻力恢復時結束檢測，記錄傳導率下降斜率(sGrs)。

2 結果

2.1 各組患兒血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平比較 5組血清sPD-L1水平比較，CA急性期組CVA急性期組>CA緩解期組>CVA緩解期組>對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 各組患兒血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平比較Table 2 Comparison of serum levels of sPD-L1，TLR4 and sICAM-1 among the groups

2.2 各組患兒肺功能比較 5組FVC、FEV1、MMEF比較，CA急性期組

表3 各組患兒FVC、FEV1、MMEF比較Table 3 Comparison of FVC，FEV1 and MMEF among the groups

2.3 各組患兒氣道反應性及敏感性比較 5組Rrs cont、Grs cont比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；5組Dmin、sGrs比較，CA急性期組

表4 各組Rrs cont、Grs cont、Dmin、sGrs比較Table 4 Comparison of Rrs cont，Grs cont，Dmin and sGrs among the groups

2.4 CVA患兒肺功能、氣道反應性及敏感性與血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平的相關性分析 經Pearson相關性分析，發現CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sPD-L1水平呈顯著正相關(P<0.05)，與血清TLR4和sICAM-1水平呈顯著負相關(P<0.05)，見表5。

表5 CVA患兒肺功能、氣道反應性及敏感性與血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平的相關性分析

3 討論

目前，臨床普遍認為CVA與CA發病機制相同，是以氣道高反應性及以嗜酸性粒細胞浸潤為主的變態反應性炎癥，具有氣道可逆性，故及時、積極治療對患兒預后非常重要[10-11]。外國學者[12]指出，雖然CVA及CA均以氣道炎癥及氣道高反應為發病機制，但CVA主要為小氣道通氣功能改變，以小氣道痙攣為主，大氣道未受到嚴重損傷，故氣道炎癥及氣道敏感性介于CA與正常之間。冉博文等[13]通過肺功能檢測，發現CVA存在小氣道功能障礙，但功能障礙程度不及CA，小氣道病變程度也較CA者輕。本研究針對CVA及CA患兒氣道反應性作比較，發現CVA及CA患兒與對照組間Rrs cont、Grs cont比較，差異無統計學意義，而CVA及CA患兒Dmin、sGrs顯著高于對照組。也提示，CVA及CA患兒氣道反應性及敏感性均高于非呼吸系統疾病患兒，在面對理化生物刺激時，可發生廣泛多變的可逆性氣流受限，而誘發喘息[14]。且不同臨床分期患兒氣道反應性也存在顯著差異，各組Dmin、sGrs比較，CA急性期組

sPD-L1對T細胞活化及細胞因子表達均有抑制作用，TLR4則可識別病原微生物，激活T細胞免疫[17]。CVA及CA發病機制均為氣道炎癥反應及氣道高反應，而T細胞介導的炎性介質是引起氣道炎癥的重要因素，故sPD-L1、TLR4可通過調節T細胞活性而參與CVA及CA的發生發展[18-19]。本研究結果提示sPD-L1、TLR4可能參與CA及CVA的病情進展過程[20]。且CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sPD-L1水平呈顯著正相關，與血清TLR4水平呈顯著負相關，即CVA患兒肺功能越差，氣道反應性及敏感性越高，血清sPD-L1水平越低，血清TLR4水平越高。這也與sPD-L1表達下降、TLR4表達升高則T細胞活性增強，炎癥介質釋放增多，炎癥反應越強，氣道炎癥及氣道反應性、敏感性也越高有關[21]。

另據文獻報道[22-23]，炎癥介質可刺激sICAM-1形成，而sICAM-1在氣道的累及能影響淋巴細胞及內皮細胞黏附作用，而參與哮喘的發生發展。本研究提示sICAM-1也可能發揮其黏附作用參與CA及CVA的發病過程。且CVA患兒FVC、FEV1、MMEF及Dmin、sGrs與血清sICAM-1水平呈顯著負相關，說明血清sICAM-1水平越高，氣道反應及敏感性也越強，患兒肺功能越差[24]。因此，檢測血清sICAM-1水平可判斷氣道反應性及敏感性，輔助臨床判斷CVA患兒病情[25-26]。

4 結論

血清sPD-L1、TLR4和sICAM-1水平可隨CVA及CA病情的變化而變化，且與CVA患兒氣道反應性及敏感性顯著相關，對CVA病情診斷有利。